Primeros pasos

 SIMPOSIO AIME París 2022 "VIVACY

Cómo armonizar los contornos del rostro y sublimar los labios con toda la elegancia?

Dra. Sophie Converset-Viethel, MD

Dra. Chloé Faure, MD

Prof. Barbara Hersant, MD

1. INTRODUCCIÓN

Las inyecciones de productos de relleno, sobre todo de ácido hialurónico, en el rostro y más concretamente en los labios están actualmente muy de moda y se publicitan cada vez más a través de las redes sociales. Por ello, asistimos a solicitudes de pacientes cada vez más jóvenes.

Debido a la democratización de las inyecciones de ácido hialurónico, a menudo el procedimiento se "trivializa" y se toma a la ligera por los pacientes, sin embargo es importante recordar que sigue siendo un procedimiento médico que no está exento de riesgos y para el que hay que respetar una serie de normas de buena práctica.

Existen muchas técnicas de inyección, especialmente para los labios, con resultados más o menos naturales, pero lo más importante es respetar los deseos del paciente.

El objetivo de estos artículos es, por tanto, recordar los principios básicos para optimizar los resultados y evitar complicaciones.

2. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO

A/ RECORDATORIOS ANATÓMICOS 

La cara está compuesta por varias capas de tejido, desde la superficie hasta la profundidad (fig.1)

  • La capa cutánea, la piel.
  • Grasa superficial, presente en toda la cara, desde la frente hasta el cuello. Cabe destacar que dentro de esta capa existen diferencias entre la zona laterofacial y la zona perioral. En efecto, la zona perioral está mucho más sometida a las fuerzas musculares y, por tanto, desaparece más rápidamente con la edad.
  • Los ligamentos de la cara, que pueden romperse o debilitarse con una cánula. [1]
  • La capa muscular con los músculos de la mímica, que también contiene la vascularización.

En particular, la arteria facial se encuentraque se origina en el cuello y luego recorre un camino que pasa por el bajo el platisma, bajo el depresor angulis oris, luego bajo el gran músculo cigomático.

A continuación, se bifurca a nivel de la inserción del cigomático mayor, es decir, a nivel de la comisura labial, en la arteria facial y la arteria coronaria superior, también conocida como labial superior.

La arteria labial superior es, en la mayoría de los casos, del mismo calibre que la arteria facial y, por tanto, relativamente grande.

Su curso es submucoso, retromuscular, detrás del músculo orbicular de los labios.

Hay que señalar que no existe ninguna variación anatómica relativa a la arteria labial, a diferencia de la arteria facial que puede variar a nivel del surco nasolabial.

  • Grasa submuscular profunda, por ejemplo en la zona orbital con el SOOF (SubOrbicularis Oculi Fat) detrás del músculo orbicular y el Orbital Fat Pad en el párpado inferior (Fig. 2)
  • El periostio.

B / FISIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO FACIAL

El concepto de triángulo se utiliza para ilustrar el envejecimiento. La belleza la encarna el triángulo invertido, es decir, con una base superior, es decir, con el volumen repartido en los tercios superior y medio y menos volumen en la parte inferior.

Con el tiempo y la edad, el triángulo se invierte, con la distribución de los volúmenes formando un triángulo con una base más baja.

Todas las capas mencionadas están sujetas al envejecimiento fisiológico, que es un fenómeno multifactorial.

La piel pierde elasticidad, la grasa subcutánea se atrofia y se produce una ptosis grasa.

Los músculos también se atrofian con la edad, pero también son responsables de un cambio en la distribución de la grasa. Por ejemplo, a nivel orbicular, al contraerse, los músculos ejercen fuerzas mecánicas sobre los tejidos grasos que son a la vez empujados hacia arriba, dando lugar a la aparición de bolsas a nivel de los párpados inferiores, pero también empujados hacia abajo con la aparición de lo que se llama el valle de lágrimas. 

Por último, no hay que subestimar el envejecimiento de los huesos. Con la edad, se produce una reabsorción ósea, sobre todo en el hueso temporal, lo que provoca que las sienes queden huecas.

La postura, la fisioterapia, la cirugía ortognática o la ortodoncia desempeñan un papel importante en el desarrollo de los dientes.Es una buena manera de prevenir el envejecimiento de los huesos y, en algunos casos, de retrasarlo.

 Así, con el envejecimiento observamos :

  • Arrugas debidas al envejecimiento muscular y a la retracción de la piel
  • Corredores de deslizamiento, secundarios a la ptosis de la grasa ligada a la gravedad y a la atrofia de la grasa con la aparición de huecos, sobre todo en la zona media de la cara y periorbitaria.
  • Una impresión de exceso de piel y grasa debido a la reabsorción ósea.

 

Para rejuvenecer un rostro, no hay que dudar en rellenar la parte superior de la cara y jugar más bien con el reposicionamiento de los tejidos en la parte inferior para encontrar el triángulo invertido. Las inyecciones profundas de contacto con el hueso pueden realizarse a una edad temprana, en torno a los 35/40 años, para sostener los tejidos superficiales.

Hay que tener en cuenta que el cartílago, sobre todo en la nariz, también envejece enormemente y hay una producción de cartílago con la edad que es responsable de la caída de la punta y de la aparición de un bulto en el dorso.

Lo mismo ocurre con las rinoplastias quirúrgicas, que también envejecen.

C/ LAS ZONAS TRAMPA

Hay algunas "zonas de peligro" en la cara que deben evitarse.

La primera está representada por la arteria temporal superficial, que se encuentra en la fosa temporal. La lesión de esta arteria no suele provocar riesgo vascular ni necrosis, sólo un hematoma o moretón.

Y lo que es más importante, la arteria facial también debe evitarse en profundidad, Se puede dibujar para evitarlo a lo largo de una trayectoria oblicua desde la comisura hasta el borde basilar mandibular (fig. 3).

A la altura de la carrillera: no hay peligro para los nervios que están situados más lateralmente y más arriba.

3. RECOMENDACIONES GENERALES ARMONIZAR LOS CONTORNOS DEL ROSTRO Y SUBLIMAR LOS LABIOS CON TODA ELEGANCIA

¿Qué equipo?

En primer lugar, es importante respetar las recomendaciones establecidas por los laboratorios que comercializan el producto.

De hecho, los estudios clínicos realizados sobre los productos se llevan a cabo con la jeringa y la aguja suministradas en las cajas. De este modo, se obtienen las propiedades del ácido hialurónico para su uso con un determinado tipo de equipo.

Cualquier cambio en el material podría provocar un cambio en las propiedades reológicas (= comportamiento mecánico) del ácido hialurónico en cuestión. 

Por lo tanto, el cumplimiento de los envases propuestos por los laboratorios garantiza una eficacia óptima del producto.

¿Aguja o cánula?

Siempre que sea posible, es aconsejable realizar las inyecciones con una cánula, que tiene muchas ventajas.

En primer lugar, la medicina se basa en el principio "primum non nocere", y el uso de la cánula permite respetar este principio evitando los riesgos vasculares

Además, el uso de una cánula permite controlar la trayectoria y la posición de la punta de la cánula, lo que también evita los cambios de trayectoria y hace que la inyección sea menos arriesgada.

La inyección con una cánula es probablemente más rápida que con una aguja, y evita los grumos de producto y el modelado rápido.

Es importante recordar que se pueden obtener los mismos resultados con la cánula que con la aguja y seguir siendo más seguros.

Sin embargo, existen algunas desventajas, por ejemplo, la resistencia puede ser mayor con la cánula en algunas zonas.

También se debe advertir al paciente que habrá cierta hinchazón después del procedimiento, más significativa con la cánula que con una aguja, con reabsorción en 15 a 21 días.

En cuanto a la elección de la cánula, cuanto más grande sea el diámetro y más rígida la cánula, menos riesgo se corre, una cánula muy fina se comporta casi como una aguja, por lo que un tamaño de 25G parece un buen compromiso.

Sin embargo, hay lugares en los que no se puede utilizar la cánula, especialmente en el periostio, en cuyo caso se utiliza una vía directa al contacto con el hueso para estar seguros.

¿Y la anestesia?

Se puede utilizar un anestésico local para que el procedimiento sea más cómodo para el paciente, pero no es obligatorio, ya que a menudo provoca hematomas.

Si se lleva a cabo, es aconsejable evitar la realización de bloqueos locales porque la lidocaína no puede inyectarse de forma perfectamente idéntica en ambos lados, lo que puede provocar pequeñas asimetrías en la mímica y posteriormente es imposible saber si la asimetría está relacionada con la inyección o con la anestesia.

Para la anestesia, lo mejor es utilizar una inyección submucosa, que sin embargo puede provocar hematomas, o aplicar la crema EMLA® antes del procedimiento.

4. CENTRARSE EN LOS LABIOS

  • Las inyecciones en los labios están muy solicitadas y la moda actual es la de los labios más voluminosos, pero no hay que olvidar que el labio natural tiene una proporción de 1:1,6.
  • El pLa proyección de la arteria labial (superior e inferior) se encuentra en la unión del labio seco y el labio húmedo del labio rojo (superior e inferior)
Labios rojos
  • Labio rojo superior :

La inyección se realiza como se ha visto antes con la cánula de calibre 25, lo único que se hace con la aguja es el preagujero a la altura del labio rojo, a menudo responsable de los hematomas.

Hay que tener cuidado con la submucosa, ya que el músculo orbicular de los labios es extremadamente fino y la arteria, que es contramuscular, está por tanto muy cerca del lugar de la inyección.

El plano submucoso se encuentra en la unión labio seco/labio húmedo del labio rojo.

  • Labio rojo inferior

Para el labio rojo inferior, la inyección es más arriesgada porque el labio suele estar un poco separado, por lo que nos encontramos inmediatamente en la unión labio seco - labio húmedo del labio rojo.

Al igual que en la región superior, es importante permanecer submucoso para evitar la arteria labial inferior.

  • Labio blanco superior 

A medida que envejecemos, solemos ver muchas líneas finas en el labio superior blanco, también conocido como "código de barras".  

El código de barras está vinculado a la desaparición del tejido graso superficial, lo que da lugar a la aparición de tractiles fibrosos entre la piel y el músculo. El hecho de pasar la cánula ya permite romper estos tractiles y una reducción de las arrugas, pero no es suficiente porque corren el riesgo de reformarse.

La aplicación de la cobertura ácida evita así la reformación de estos tractiles fibrosos. Para corregir esto, la inyección debe ser extremadamente superficial en el tejido graso superficial. En general, una inyección de 0,2 ml es suficiente.

Si hay atrofia del labio blanco, en este caso nos colocamos bajo la mucosa, bajo el colgajo de grasa, en el plano de los vasos para restaurar el volumen.

No hay que descuidar el tratamiento del labio blanco. Si no se trata el labio blanco, los resultados no son tan buenos.

 

Comisuras labiales

Hay una indicación en los labios para la que el uso de una cánula no es óptimo, y es para la comisura lateral.

Sin embargo, no hay buques en esta zona.

De hecho, la bifurcación de las arterias coronarias superior e inferior tiene lugar a 8 mm de la comisura lateral, por lo que la inyección con aguja es menos arriesgada.

La aguja también puede ser útil para la inyección de las crestas filtrales.

5. CÓMO CONSEGUIR EL EMBELLECIMIENTO DEL ROSTRO [2] [3].

Los templos

Si observamos a un bebé, sus sienes son redondeadas y forman un enlace convexo entre la frente y el cigoma. Con el tiempo y la reabsorción ósea, la sien se vuelve hueca.

El relleno de las sienes pasará desapercibido, pero provocará inconscientemente una sensación de juventud en los ojos de la otra persona.

Para llenar el tiempo :

La inyección se realiza con un producto altamente reticulado en la fosa temporal a nivel de la zona más hueca, evitando las venas superficiales.

Debe ser profunda, en el músculo, y por lo tanto debe hacerse con una aguja. La aguja se introduce hasta la guarda y hay que tener cuidado de inyectar el producto relativamente despacio, pues de lo contrario pueden producirse dolores de cabeza.

También existe una técnica subcutánea, por tanto superficial, pero esta técnica requiere más tiempo, el producto es más difícil de modelar y corre el riesgo de migrar en función de la posición, especialmente si el paciente duerme de lado.

La técnica de remate produce más irregularidad y más riesgo de hematomas y moretones.

Sin embargo, en la parte inferior de la sien, puede haber una migración del producto hacia la articulación temporomandibular y la mejilla. Está unido al músculo temporal, el principal músculo de la masticación, que tiene una fuerte fijación en el hueso temporal y luego discurre en un surco por encima del arco cigomático y luego sobre la apófisis coronoides.

Pómulos

Para un resultado natural en los pómulos es importante no ser excesivo, en general media bombilla por lado es más que suficiente.

La inyección se realiza con una cánula siguiendo un vector oblicuo externo en el trazado subcutáneo profundo y retro. Esto proporciona un efecto lifting en la parte media de la cara.

Esta es una técnica de cobertura. Para obtener un resultado natural, es aconsejable evitar los bolos que son muy llamativos, especialmente al sonreír.

El ángulo mandibular y la línea de la papada

Democratizado por Angelina Joli, tener un borde mandibular pronunciado y, por lo tanto, un rostro muy estructurado es ahora una petición común.

Las inyecciones en el ángulo mandibular y en la línea de la papada son interesantes para embellecer un rostro si el hueso parece un poco borrado, pero hay que tener cuidado, es muy masculinizante, por lo que debe evitarse en pacientes que ya tienen una mandíbula cuadrada. Todo depende de los deseos del paciente, hay que adaptarse a la petición.

En cuanto al ángulo, la inyección se realiza en tres puntos, un punto frente al propio ángulo, un punto 1 cm por encima y un punto 1 cm por debajo en la línea mandibular en la rama horizontal

Para la línea de la papada nos colocamos un poco por detrás de la arteria facial, en contacto con la mandíbula a lo largo del borde basilar y podemos inyectar algunos bolos según sea necesario.

No es necesario aprenderse los puntos de memoria, lo principal es sentir los alivios y sobre todo adaptarse al paciente.

La barbilla

Mentón: producto muy reticulado, de larga duración, en contacto con el hueso, proyección del mentón

La técnica de inyección es diferente según se quiera feminizar o masculinizar un mentón.

Para feminizar: la inyección se realiza a través de un punto bajo situado a la altura del mechón de la barbilla. La inyección se realiza con un producto altamente reticulado, con una aguja perpendicular al hueso. Esto aumenta la proyección de la barbilla y requiere poco producto.

Para masculinizar, siendo el mentón masculino más cuadrado, realizamos esta vez 2 puntos de inyección a ambos lados del mechón, con la aguja hasta el contacto con el hueso inyectamos un bolo en cada lado.

6 CONCLUSIÓN

Inyecciones de ácido hialurónico La demanda de tratamientos faciales está aumentando rápidamente en estos momentos. 

Es imprescindible evitar las complicaciones en la medida de lo posible eligiendo realizar las inyecciones con una cánula.

Existen muchas técnicas de inyección para cada zona con resultados relativamente similares. 

Las técnicas aquí descritas garantizan un buen resultado estético manteniendo una seguridad óptima, pero hay muchas otras.

Por último, a la hora de elegir las técnicas y los resultados, es importante no olvidar escuchar al paciente y adaptarse a sus necesidades.  

7. BIBIOGRAFÍA

[1] Bases anatómicas de la cirugía de rejuvenecimiento, R Sinna, E Delay, Annals of aesthetic plastic surgery. Oct 2017, vol 62: 355-364.

[2] Les injections usuelles en médecine esthétique, JP Meningaud, B Hersant, 2020-2021.

[3] Les injections non usuelles en médecine esthétique, JP Meningaud, B Hersant, 2020-2021.

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