Dana Sawan MD (ginecólogo).
Centro de Mama Henri Mondor, Hospitales Universitarios Henri Mondor, 51 Avenue Marechal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil, Francia. dana.s.sawan@gmail.com
Barbara Hersant MD, PhD (cirujana plástica).
Departamento de Cirugía Maxilofacial, Plástica y Reconstructiva, Hospitales Universitarios Henri Mondor, 51 Avenue Marechal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil, Francia. barbara.hersant@gmail.com
Introducción
El cáncer de mama es el más común y la principal causa de muerte por cáncer en las mujeres.
Las ¾ partes de los cánceres de mama expresan receptores de estrógeno, incluyendo Receptor de estrógeno alfa (ERα) (1- 4).
Los tumores que no expresan receptores de estrógeno suelen expresar receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR).
Esto último se ha correlacionado con tumores de mayor tamaño y formas metastásicas (5).
La sensibilidad hormonal y la dependencia hormonal de los cánceres de mama hacen que la terapia hormonal sea uno de los principales medios para tratar estos cánceres.
Consiste en destetarlas del aporte estrogénico que mantiene su crecimiento, bien suprimiendo la producción endógena (quimioterapia o irradiación de los ovarios), bien administrando una sustancia antiestrogénica por vía sistémica.
Los avances en la tecnología de detección del cáncer de mama permiten ahora detectar los tumores en una fase más temprana que antes y, dado que la quimioterapia adyuvante está asociada al fracaso ovárico (6), una proporción cada vez mayor de supervivientes de cáncer de mama se convierten en posmenopáusicas a una edad más temprana tras el tratamiento del cáncer (7).
Además, los niveles de estrógeno disminuyen gradualmente a medida que se acerca la menopausia, lo que provoca síntomas genitales y urinarios en las mujeres afectadas (8).
Se sabe que la terapia hormonal sustitutiva (HS) es eficaz y se recomienda en el control de los síntomas de la menopausia, como los sofocos, los trastornos del sueño, la disfunción sexual o la atrofia vaginal, e incluso la prevención de la osteoporosis y las enfermedades cardiovasculares (9,10).
En general, la terapia estrogénica sistémica se recomienda para las mujeres con síntomas generales, mientras que la terapia estrogénica local se recomienda para las que padecen atrofia vulvo-vaginal (AVV) o síndrome menopáusico genito-urinario (SMU) (11).
Sin embargo, la HS es arriesgada en las supervivientes de cáncer de mama. De hecho, se ha demostrado que las consumidoras actuales y antiguas de HS tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama, ya que los estrógenos desempeñan un papel fundamental en el desarrollo del cáncer de mama (12).
Así, las mujeres que han recibido tratamiento primario para el cáncer de mama temprano pueden tener una recurrencia de la enfermedad después de la HS (13).
Por lo tanto, los clínicos deben considerar los objetivos de la terapia endocrina sistémica y la seguridad de esta modalidad de tratamiento en mujeres sanas y en aquellas con antecedentes de cáncer de mama (11).
Dada la preocupación por la seguridad del uso de la HS en mujeres con antecedentes de cáncer de mama, este documento examina las alternativas a la terapia de sustitución de estrógenos que pueden ayudar a abordar problemas específicos de supervivencia, como la GUMS en este grupo de mujeres.
Alternativas a la terapia hormonal sustitutiva
Se han propuesto varias alternativas al uso de la terapia hormonal sustitutiva a las mujeres que ya han sido diagnosticadas de cáncer de mama.
1. Medios médicos
1.1. Plasma autólogo rico en plaquetas y ácido hialurónico (matriz celular)
Un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado y abierto, realizado en 144 mujeres, descubrió que el gel vaginal de ácido hialurónico era eficaz para mejorar la sequedad vaginal en mujeres posmenopáusicas (14).
Un reciente estudio clínico de fase 2 sugirió que la administración intraperitoneal de una combinación de plasma autólogo rico en plaquetas y ácido hialurónico parecía mejorar la SMU en mujeres con un diagnóstico previo de cáncer de mama (15).
Los investigadores informaron de un aumento significativo del volumen de las secreciones vaginales tras el inicio del tratamiento.
La calidad de la vida sexual de las participantes también mejoró significativamente, como demuestra la disminución de la puntuación de malestar sexual femenino uno, tres y seis meses después del tratamiento con plasma autólogo rico en plaquetas y ácido hialurónico (15).
Matriz celular INTIMIDAD
Plasma rico en plaquetas del propio paciente combinado con ácido hialurónico para la regeneración de la piel y las mucosas.
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME GENITOURINARIO DE LA MENOPAUSIA (ENCÍAS):
Nueva vascularización estimulada por la liberación del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).
Aumento de la elasticidad gracias a una nueva síntesis de colágeno y elastina.
Reducción general del dolor y las molestias.
GUMS: Conjunto de síntomas y signos asociados a la disminución de los estrógenos.
Síntomas genitales: - Sequedad - Ardor - Irritación.
Síntomas sexuales: - Falta de lubricación - Malestar / dolor - Deterioro del funcionamiento.
Síntomas urinarios: - Emergencia - Disuria - Infecciones urinarias recurrentes.
La matriz celular también se evalúa para el liquen escleroso, la bartholinitis, las cicatrices de cesárea, las cicatrices de episiotomía y los tratamientos de estrías.
1.2. Terapia láser vaginal
Terapia láser se ha propuesto recientemente como un tratamiento viable para la GUMS. El uso de láser de dióxido de carbono vaginalr para los síntomas de la menopausia es algo nuevo y muy pocos estudios han explorado su eficacia hasta 12 semanas después de la terapia (16-18).
Un estudio piloto de un solo brazo mostraron que el láser de dióxido de carbono vaginal mejoraba los síntomas de VVA y la disfunción sexual (16).
Además, una revisión sistemática de 6 estudios no aleatorios sugirió que el láser de dióxido de carbono vaginal puede mejorar la salud de la vagina en las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama. (19)
El láser de CO2 utilizado para redibujar el epitelio vaginal activa las proteínas de choque térmico que, a su vez, activan los factores de crecimiento que aumentan la vascularización, el colágeno, la producción de matriz extracelular y el grosor de la mucosa vaginal (20).
Recientemente, el ensayo VeLVET se llevó a cabo para comparar la seguridad y la eficacia de la terapia láser con el estrógeno vaginal después de seis meses de seguimiento (21).
Los investigadores descubrieron que las mujeres del grupo tratado con láser y las del grupo de estrógenos vaginales presentaban mejoras comparables en los síntomas del síndrome de abstinencia generalizada y en la función sexual a los seis meses de seguimiento.
Alrededor del 70-80% de las mujeres de ambos grupos dijeron estar satisfechas o muy satisfechas con su opción de tratamiento. Los participantes no comunicaron ningún acontecimiento adverso grave.
El láser de erbio YAG también se probó satisfactoriamente en el GUMS, mostrando una mayor eficacia a largo plazo que el estriol (22).
1.3 Uso intravaginal de geles o cremas de estrógenos
El uso de geles y cremas de estrógeno proporciona un alivio significativo a los pacientes que sufren de GUMS. La principal preocupación es la seguridad de este tratamiento, ya que el paso sistémico de los estrógenos se produce a través de la mucosa vaginal. Varios estudios sugieren la seguridad de este tratamiento (23,24). De hecho, los niveles sistémicos de estrógenos siguen siendo muy bajos y el riesgo de recidiva del cáncer no es significativamente alto para las dosis de estradiol de 0,25 mg y las dosis de estradiol entre 12,5 y 25 µg.
Los aspectos con los que algunos pacientes no están satisfechos son la naturaleza "sucia" de la administración, el aplicador reutilizable poco higiénico y la dosis aproximada, ya que a menudo no hay ningún dispositivo de dosificación, lo cual es problemático en nuestra población (25).
La administración suele ser diaria durante las dos primeras semanas y luego quincenal durante el periodo de mantenimiento.
Óvulos de estradiol intravaginales dosificados a 4µg también se utilizan con seguridad en las supervivientes de cáncer de mama (25). Ofrecen la ventaja de una dosificación precisa y una aplicación más fácil.
Del mismo modo, hay anillos vaginales que liberan estradiol a una tasa de liberación sostenida de 7,5µg al día y puede permanecer hasta 90 días (25).
Esta terapia hormonal local sólo debe utilizarse cuando los métodos no hormonales no funcionen, y a ser posible durante un periodo de tiempo limitado. El uso a largo plazo puede hacerse en pacientes con tamoxifeno oro raloxifeno (22,26,27). Estos últimos bloquean el posible efecto estrogénico en caso de paso sistémico significativo.
La terapia hormonal debe evitarse en cualquier paciente con hemorragia vaginal no etiquetada. Del mismo modo, las hemorragias que aparecen bajo terapia hormonal intravaginal deben ser investigadas seriamente (imágenes, biopsia endometrial).
1.4. Moduladores específicos de los receptores de estrógenos (SERM)
Estas moléculas son agentes no esteroidess que ejercen una plétora de efectos agonistas o antagonistas de los estrógenos en los órganos diana.
- Sólo ospemifeno se utiliza actualmente en el tratamiento del síndrome premenstrual (60 mg/día), especialmente en el tratamiento de la dispareunia de moderada a grave. Mejora la maduración de la mucosa vaginal y acidifica el pH (25).
– Tamoxifeno, por otro lado, tiene diversos efectos en la vagina y puede causar dispareunia, aumento del flujo blanco o sequedad vaginal28.
– Raloxifeno y bazedoxifeno no tienen un efecto directo en la vagina.
– Sin embargo, cuando se combina con el estrógeno equino (20/0,45 mg al día), han mejorado significativamente los signos y síntomas de la GUMS sin causar hiperplasia endometrial (29).
1.5. Dehidroepiandrosterona (DHEA) vaginal
La DHEA es una pro-hormona en la biosíntesis de la testosterona y el estradiol.
Las pruebas han demostrado su eficacia en los síntomas de la SGUM (dispareunia, índice de maduración vaginal, pH).
La DHEA ejerce sus efectos vaginales mediante la conversión in situ en testosterona y estradiol.
Los niveles séricos no son elevados porque estos productos se inactivan localmente (30).
Por lo tanto, es una alternativa más segura a los estrógenos locales en las supervivientes de cáncer de mama.
Además, como la aromatasa no existe en el endometrio, la DHEA no tiene ningún efecto proliferativo en el endometrio (31).
2. Medios no médicos
2.1 Educación
Las mujeres necesitan ser educadas sobre los cambios que se producen como resultado de la disminución de los estrógenos.
Muchos pacientes no son conscientes de estos cambios y, por tanto, no pueden buscar la ayuda médica adecuada.
Deben saber que los síntomas y signos de la GUMS no remitirán espontáneamente y conocer las distintas opciones de tratamiento de que disponen (25).
2.2 Lubricantes y humidificadores vaginales
Ofrecen una solución inmediata al problema del dolor en la intromisión que es consecuencia de la sequedad vaginal.
Los lubricantes se utilizan en el momento del coito, mientras que los humidificadores se utilizan a distancia (32).
Hay lubricantes a base de agua y a base de silicona.
Los primeros no manchan y se toleran mejor que los segundos. Sin embargo, la eficacia de los lubricantes depende de su osmolaridad.
Una osmolaridad superior a 1200 mOsm/kg se asocia con irritación, dermatitis de contacto y citotoxicidad (32).
Los humidificadores aumentan la humedad de la mucosa vaginal al adherirse a ella, imitando las secreciones vaginales.
También contienen aditivos que reducen el pH y afectan a la osmolaridad (32).
2.3. Uso de vibradores y dilatadores vaginales
Ayudan a mantener la función sexual al estirar los tejidos vaginales y vulvares.
De hecho, estimulan estos tejidos y aumentan el flujo sanguíneo hacia ellos, independientemente de que el paciente tenga o no una pareja sexual (25).
Las mujeres que padecen vaginismo pueden utilizar estos dispositivos para una relajación consciente que facilite la reanudación de la actividad sexual con penetración (33).
2.4. Reeducación del suelo pélvico
Lo ideal es que la fisioterapia esté dirigida por un profesional especializado en patología pélvica.
Está indicado para mujeres con hipertonía muscular pélvica causada por una actividad sexual dolorosa secundaria a la GUMS (34).
2.5 Lidocaína tópica
La lidocaína acuosa 4% aplicada en el vestíbulo vulvar unos minutos antes del coito reduce significativamente el dolor de la penetración.
Puede utilizarse como complemento de otras medidas (lubricantes, humidificadores, rehabilitación (35).
Conclusión:
El síndrome genitourinario de la menopausia es una consecuencia del tratamiento del cáncer de mama que priva al organismo de su suministro de estrógenos.
Plantea un problema de gestión porque hay que descartar todas las modalidades, incluidos los estrógenos, o sopesar cuidadosamente la relación riesgo/beneficio.
Sin embargo, hay muchas otras opciones disponibles que permiten a la mayoría de los pacientes encontrar la fórmula adecuada para ellos
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