Resumen

En todo el mundo, en todas las épocas de la historia, las prácticas estéticas han sido una constante para la humanidad.

Por lo general, suele ser un fenómeno más bien femenino, pero los hombres también pueden verse afectados, según la época y la cultura.

Las prácticas estéticas se refieren a los tratamientos cosméticos, los procedimientos dermatológicos estéticos y los procedimientos quirúrgicos destinados a corregir o disimular un defecto estético o una zona antiestética del cuerpo.

Estos procedimientos fomentan la confianza en uno mismo y aumentan la aceptación social.

Este tipo de prácticas se encuentran en todas las sociedades, independientemente del estatus social. Mejorar el aspecto físico aumenta la sensación de bienestar y la autoestima.

En los últimos años, el desarrollo de escalas validadas ha permitido cuantificar estos beneficios gracias a estudios basados en la evidencia.

Así, se ha demostrado que la buena apariencia, la belleza y la salud están relacionadas, con algunas variaciones observadas en función de criterios culturales y sociales.

 

Palabras clave: prácticas estéticas, cuidados cosméticos, medicina estética, dermatología estética, cirugía plástica, ácido hialurónico, toxina botulínica, peeling, mamoplastia, rinoplastia, láser, abdominoplastia, lifting, liposucción, dermatosis, melasma, vitíligo, cáncer, escalas de medición, bienestar estético, calidad de vida, autoestima.

 La estética y el bienestar están asociados a la buena salud

La importancia del cuidado de la piel no es nueva: las mujeres y los hombres siempre han dado especial importancia a su belleza para magnificar o incluso transformar su aspecto.

Este fenómeno se ha observado a lo largo de la historia de las civilizaciones.

En antiguo Egipto, la mujer ideal tenía una piel clara, lisa y suave, sin manchas ni vello corporal.

Más tarde, en la antigua GreciaEn la década de los ochenta, se inició el cuidado de la piel, para las mujeres, pero sobre todo para los hombres, que tomaban baños de agua fría y luego caliente, a los que seguían masajes, exfoliaciones y la aplicación de fragancias aromáticas en todo el cuerpo.

Este ritual inspiró las primeras termas que se desarrollaron intensamente en la época romana; estos centros públicos de relajación combinaban discusiones filosóficas, placer, salud e higiene corporal.

La salud de la piel y el bienestar ya estaban relacionados en esta época. En el siglo I d.C., Crito, un médico griego considerado el padre de la medicina estética, fue uno de los primeros en incluir la noción de estética en la formación médica.

Un siglo después, Galeno continuará este trabajo, centrándose en la calidad de las fórmulas y el placer asociado a las fórmulas tópicas para el cuidado de la piel utilizadas con fines terapéuticos [1].

Estos aspectos, aclarados por los trabajos modernos, llevaron a la Organización Mundial de la Salud (OMS) definir la buena salud como "un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedades" [2].

Esta definición confirma la noción de bienestar en el ámbito de la salud humana, lo que facilita la comprensión del papel de los productos cosméticos en el bienestar, además del de los procedimientos estéticos y la cirugía plástica.

DERMATOSIS: BENIGNAS PERO CRÓNICAS.

SU IMPACTO EN EL BIENESTAR Y LA CALIDAD DE VIDA

 

Las enfermedades de la piel rara vez ponen en peligro la vida. Sin embargo, son visibles, para uno mismo y para los demás.

Este visibilidad y la frecuente cronicidad de estas enfermedades puede perjudicar la calidad de vida, haciendo necesario el tratamiento.

Hiper e hipopigmentaciónque tienen que ver con el color de la piel, son dos ejemplos comunes, ya que son experimentados negativamente por la mayoría de los pacientes.

 VITILIGO

Este trastorno común de la pigmentación de la piel se caracteriza por manchas blancas que pueden cubrir todo el cuerpo.

Se da en alrededor del 1% de la población, afectando tanto a mujeres como a hombres.

Con frecuencia afecta a la calidad de vida de los pacientes, con pérdida de confianza en sí mismos, aislamiento social y sensación de vergüenza a la hora de exponer su piel.

> VitiQoL

VitiQoL es una escala específica para el vitíligo, validado por Lilly et al. en 2013 para evaluar específicamente el impacto de esta dermatosis en la calidad de vida [3]. 

Un estudio en el que participaron 198 pacientes con vitíligo midió el importante deterioro de la calidad de vida en función de la gravedad de la enfermedad: cuanto mayor es el grado de afectación de la piel, mayor es el deterioro de la autoestima [4]. 

VitiQoL evalúa el estigma, la vergüenza social y los efectos de la enfermedad en el comportamiento. 

Las mujeres, los adultos jóvenes y los que tenían una duración de la enfermedad de más de 5-10 años tenían una calidad de vida significativamente peor (p = 0,02). Así, se demostró que esta disminución de la autoestima era un factor agravante con respecto a las perspectivas de la enfermedad y se asociaba a un mayor riesgo de recidiva. 

Estas escalas estandarizadas específicas han ayudado a aclarar la conexión entre la psicología, las relaciones sociales y las enfermedades de la piel.

> El Índice de Calidad de Vida en Dermatología (DLQI)

La escala más antigua de este tipo, que también es la más utilizada porque se aplica a todas las dermatosis, es el Índice de Calidad de Vida en Dermatología (DLQI), desarrollado y validado por Finlay en 1994 [5].

Este DLQI consta de 10 preguntas que pueden ser fácilmente utilizadas por los profesionales clínicos.

Puede demostrar no sólo el impacto negativo de una dermatosis, sino también la mejora cuando las medidas cosméticas adecuadas hacen que las lesiones cutáneas sean menos visibles.

La escala del Cuestionario de Salud General 28, escala GHQ-28. 

En un estudio(6) los autores evaluaron no sólo la calidad de vida con el DLQI, sino también el malestar psicológico con la escala validada GHQ-28, en 300 pacientes controles.

 

Este cuestionario de salud general contiene 28 ítems evaluar la depresión severa, la ansiedad, la disfunción social y los síntomas somáticos.

Los trastornos psiquiátricos afectaban más a las mujeres jóvenes y solteras con una duración de la enfermedad de más de cinco años.

La puntuación media global del DLQI fue de 6,71, lo que indica un impacto moderado por término medio, pero en 65 pacientes (21,7%) hubo un deterioro grave.

El deterioro de la calidad de vida fue mayor en los sujetos jóvenes solteros con una duración de la enfermedad de más de cinco años.

Estas dos escalas confirmaron el impacto no sólo emocional y social sino también psiquiátrico de la enfermedad.

Se pueden utilizar técnicas de maquillaje adecuadas para cubrir las lesiones de vitíligo, dando una satisfacción inmediata, como se ha demostrado en múltiples estudios.

En 2012, Levy et al. recopilaron estos estudiosías que trataron un total de 544 pacientes [7], demostrando el papel esencial de estas técnicas de camuflaje en el tratamiento del vitíligo, independientemente del país y del color de la piel [8].

 

 ASÍ COMO EL MELASMA

El melasma es otra dermatosis común. Se caracteriza por la aparición de manchas hiperpigmentadas, generalmente en zonas de la piel fotoexpuestas: la cara, el cuello, el escote y a veces los brazos.

Esta pigmentación desigual provoca angustia, con percepción de piel sucia.

Afecta constantemente al bienestar y a la autoestima.

En la India, el melasma es la principal causa de melanosis facial [9].

Un estudio centrado en 104 pacientes demostró la correlación entre la gravedad del melasma y el impacto en la autoestima: la enfermedad de leve a moderada (0-8) se asoció con una puntuación baja del DLQI (9.34).

Por el contrario, el melasma grave (> 16-24) se asoció a una puntuación elevada del DLQI (15,33).

> El índice modificado de área y gravedad del melasma (M-MASI)

Uso de una escala de gravedad clínica para el melasma, el Índice de Área y Gravedad del Melasma Modificado (M-MASI), los autores concluyeron que las mujeres (puntuación de 10,19) estaban más afectadas que los hombres (puntuación de 9,27) y que los jóvenes (puntuación de 10,52) estaban más impactados que los mayores (puntuación de 7,44).

Pero aquí, el DLQI era más alta cuando la enfermedad era reciente (puntuación de 11).

Los pacientes que llevaban más de cinco años afectados parecían haber desarrollado una forma de tolerancia a sus molestias (puntuación de 7,71).

Una forma sencilla de prevenir y reducir el melasma es el uso diario de un protector solar con filtración de banda ancha, es decir, un protector solar de amplio espectro que bloquee eficazmente los rayos UVA, limitando así la pigmentación inducida por los rayos UV. 

En un estudio reciente realizado en la India [10], 100 pacientes se aplicaron exclusivamente, tres veces al día, una crema solar de amplio espectro (sPF 19, PA +++) en las zonas afectadas (Garnier White complete r) durante 12 semanas.

> Hi-MELASQOL

La media de los mismos disminuyó de 12,38 a 9,15 y la puntuación de la calidad de vida (Hi-MELASQOL, una escala específica validada en la India) bajó de 47,2 a 38,1. 

Estos resultados confirmaron la relación entre el melasma y la calidad de vida y demostraron un impacto positivo en la calidad de vida con una fotoprotección cosmética adecuada como único agente de mejora.

> BeautyQoL (escala de calidad de vida para los cosméticos)

Utilizando otra escala de calidad de vida específica para los cosméticos denominada BeautyQoL, un estudio investigó a 88 mujeres con fototipos III y IV y con imperfecciones estéticas faciales (cicatrices de acné, cicatrices de varicela, melasma, etc.) [11].

Después de tres semanas, gracias al uso diario de una crema cubridora y de unos polvos sueltos que disimulan las lesiones, se observó una mejora significativa (p < 0,05) de la calidad de vida, en particular de la dimensión "confianza en sí mismo" después de la primera semana. 

Estos beneficios inducidos por los cosméticos pueden depender de factores sociales, culturales y geográficos, por lo que merece la pena citar una revisión de 18 estudios realizados en 11 países diferentes: Francia, Taiwán, Australia, Japón, Bélgica, Canadá, etc. [12]. 

Incluyeron un total de 912 pacientes con vitíligo, melasma o cicatrices de acné. En siete de estos estudios, el El DLQI disminuyó significativamente desde la primera aplicación.

Esta revisión demostró que, independientemente del tipo de piel ± clara, media u oscura ± y de la cultura, la calidad de vida mejora con el uso de cosméticos, que camuflan significativamente estas dermatosis.

 

BELLEZA, BIENESTAR Y CÁNCER

En el caso de enfermedades graves como el cáncer, la calidad de vida se ve afectada por la propia enfermedad y sus síntomas, así como por los efectos cutáneos, a menudo graves, que causan molestias estéticas y funcionales.

Un estudio de 2014, centrado en 73 mujeres con cáncer de mama, cuantificó el impacto de estos efectos secundarios en la calidad de vida (p = 0,005) [13]. 

En este contexto específico, el uso de cosméticos adecuados era esencial. 

Tras seis semanas de aplicación dos veces al día, los emolientes de alta tolerancia (Baume Lipikar AP) condujeron a una mejora significativa de la calidad de vida medida por el DLQI (puntuación de 2 para el cuidado estándar y puntuación de 1,3 para el cuidado cosmético). 

El aspecto "síntomas y sentimientos" mejoró significativamente con la atención facial a partir de la cuarta semana en comparación con la atención estándar (p = 0,006).

Este cuidado cosmético no sólo proporciona a los pacientes comodidad durante su tratamiento, sino que también mejora el cumplimiento de los tratamientos contra el cáncer al reducir las molestias asociadas a sus efectos secundarios cutáneos.

 Al cuidar su piel y su aspecto, las mujeres recuperan la autoestima, son más capaces de afrontar la enfermedad y pueden mantener una sensación de bienestar.

PROCEDIMIENTOS ESTÉTICOS

Los procedimientos de rejuvenecimiento, como el ácido hialurónico, la toxina botulínica y los peelings, están muy extendidos y tienen algo en común: tienen efectos inmediatos en el bienestar y la calidad de vida.

Toxina botulínica (Botox) 

La toxina botulínica (Botox) se utiliza en medicina estética en Francia desde 1997. Se introdujo en Estados Unidos más tarde, en 2003.

Esta toxina administrada en forma de inyecciones reduce los signos de envejecimiento cutáneo, en particular las arrugas del rostro (arrugas del entrecejo, patas de gallo), y alisa el cuello relajando las antiestéticas bandas platismales.

Un estudio estadounidense de 2010 demostró que la toxina botulínica tipo A mejoró la calidad de vida y la autoestima de 100 pacientes de entre 25 y 73 años [15].

Gracias a una metodología aleatoria, doble ciego y controlada con placebo, se encontró una diferencia significativa entre el grupo tratado y el grupo placebo.

 Ácido hialurónico 

Los rellenos inyectables, que suelen contener ácido hialurónico, son otro procedimiento antienvejecimiento muy utilizado.  

Introducidas en Europa a principios de la década de 2000, estas inyecciones rellenan las arrugas, corrigen la pérdida de volumen facial, alisan la superficie de la piel y la hidratan. 

Numerosas publicaciones han informado no sólo del efecto cuantificable inmediato de estas inyecciones en términos de eliminación de arrugas, sino también del impacto en la calidad de vida y el bienestar de los pacientes tratados.

> Cuestionario My Skin, BGR 2013, WHOQOL y BFI- 10

Un estudio realizado en 2020 utilizó el cuestionario My Skin, desarrollado específicamente, para evaluar el impacto positivo de las inyecciones de ácido hialurónico en la percepción subjetiva de los pacientes.

En estas 57 mujeres (de entre 35 y 55 años), tratadas por sus arrugas faciales, la mejora de la piel se correlacionó positivamente con una mayor sensación de autonomía (p = 0,028) y bienestar (p = 0,008).

Las mujeres de mayor edad, hayan pasado o no por la menopausia, mostraron las mejoras más significativas en el bienestar.

También cabe destacar el interesante estudio prospectivo realizado en Alemania con 145 pacientes femeninas, con una edad media de 50 años, que recibieron inyecciones de toxina botulínica y/o ácido hialurónico en comparación con un grupo de control de una base de datos (BGR 2013).

El grupo de mujeres tratadas por sus arrugas presentaba un peso corporal más bajo, solteras por lo general y con un nivel de estudios más alto.

Su calidad de vida evaluada mediante el WHOQOL y BFI- 10 era mayor.

Estas mujeres no mostraron más patrones dismórficos que el grupo de control sin tratamiento de las arrugas.

En otras situaciones, como la lipoatrofia facial en pacientes tratados por el VIH, el estigma social puede ser extremo.

También en este caso, el uso de rellenos, ácido hialurónico o transferencia de grasa autóloga para corregir su aspecto conlleva una mejora significativa de la atrofia de las mejillas y, al mismo tiempo, tiene un impacto psicológico positivo, como se ha demostrado claramente en numerosos estudios sobre el bienestar y la calidad de vida.

> También se han evaluado los tratamientos combinados. Se ha constatado una mejora de la calidad de vida con los tratamientos de las arrugas que combinan toxina botulínica y ácido hialurónico.

Durante seis meses, 60 pacientes (50 mujeres y 10 hombres) con edades comprendidas entre los 18 y los 64 años (fototipos II a V) mostraron una mejora en su bienestar (Índice de Bienestar de la Organización Mundial de la Salud, Who-5) y en su autoestima (escala de autoestima del estado de Heatherton y Polivy, hPss).

Estas mejoras en el bienestar fueron significativas a partir de la tercera semana (p = 0,008) y persistieron a los seis meses (p = 0,037).

Del mismo modo, para la autoestima, hubo una mejora significativa a las tres semanas (p < 0,001).

Persistió cuatro meses después (p = 0,002), así como después de seis meses (p = 0,006). 

> Exfoliación

Estas metodologías también se han utilizado para evaluar el impacto en el bienestar de los peelings, que se utilizan desde hace tiempo en estética.

Este procedimiento de alisado de la piel la exfolia en mayor o menor medida gracias a principios activos como el TcA y el AhA, a menudo combinados con complejos vitamínicos, despigmentantes, etc.

Reduce las líneas finas superficiales, trata las marcas de hiperpigmentación y las cicatrices de acné, y mejora el aspecto de la superficie de la piel.

Gracias a estas múltiples propiedades, los peelings tienen efectos no despreciables en la calidad de vida.

Un estudio realizado en EE.UU. utilizó el DLQI para demostrar la mejora de la calidad de vida de los pacientes tratados con peelings de ácido salicílico para reducir las lesiones de hiperpigmentación posinflamatorias [20].

En estos pacientes con fototipos oscuros (IV-VI), el tratamiento en la mitad de la cara redujo significativamente sus manchas; además, la calidad de vida medida por el DLQI mejoró considerablemente (8,4 antes del peeling, 6,7 dos semanas después del tratamiento).

 Esta mejora de la autoestima también se observa en los adolescentes, en un periodo crítico de la vida en el que la imagen corporal tiene una gran carga emocional y en el que las lesiones del acné y sus cicatrices reducen mucho la autoestima.

> La escala de autoestima de Rosenberg (RSES) 

Los peelings utilizados con fines terapéuticos en 67 adolescentes por su acné, cicatrices, etc., así como en otros 59 adolescentes por razones puramente estéticas (claridad de la piel, manchas), dieron lugar a una mejora significativa en las puntuaciones de calidad de vida medidas mediante el Escala de autoestima de Rosenberg (RSES), independientemente del motivo por el que se solicite la exfoliación.

Mediante el uso de estas escalas validadas, estos estudios confirmaron la influencia beneficiosa de los peelings en el bienestar; aunque este procedimiento se ha utilizado durante mucho tiempo, sigue siendo relevante, ya que hay pruebas claras de la satisfacción de los pacientes.

 Y LA CIRUGÍA ESTÉTICA...

Si hay un ámbito en el que la cirugía facial no es discutible, es el de la reconstrucción facial postraumática.

Se han dicho todo tipo de cosas sobre las razones de la cirugía facial estética y sus protagonistas. Sin embargo, aunque los aspectos emocionales de las mujeres que se someten a un lifting son reales, los efectos beneficiosos sobre el bienestar ya no son discutibles; incluso se han cuantificado mediante escalas de calidad de vida validadas.

En un estudio indio realizado en 2014, los autores demostraron que la cirugía estética y reconstructiva repercutía en la calidad de vida de los pacientes. 

Este estudio incluyó a 91 pacientes, de los cuales 43 se sometieron a cirugía por motivos estéticos y 48 a cirugía reconstructiva.

> Short Form (SF)-36, BCS (Body Cathexis Scale)

La calidad de vida antes y tres meses después de la cirugía se evaluó mediante dos escalas diferentes: el Short Form (SF)-36 y el BCS.

El SF-36 es una escala para evaluar la salud mental, la vitalidad y el funcionamiento del rol social en general, mientras que la Bcs (Body cathexis scale) evalúa la satisfacción con el propio cuerpo.

La BCS mostraron que la imagen corporal era más pobre antes del procedimiento y que los cambios en la percepción de la imagen corporal eran casi constantes.

Después de la cirugía, las puntuaciones mejoraron significativamente, aumentando de 148,38 a 168,38 para la cirugía reconstructiva y en menor medida para la cirugía estética (de 153,44 a 166,81).

En cuanto a la escala SF-36, las puntuaciones medias mostraron que, como se esperaba, el bienestar antes de la cirugía, en particular su dimensión emocional, era mucho peor antes de la cirugía reconstructiva (11,81) que antes de la cirugía estética (44,96).

Tras la operación, ambas puntuaciones aumentaron a 80,56 y 86,05 respectivamente.

El aumento fue espectacular tras la cirugía reconstructiva. Es interesante observar que, tras la intervención quirúrgica, los niveles de bienestar eran similares en ambos grupos.

> La DAS-59 (Escala de Apariencia de Derriford de 59 ítems)

Se realizó un estudio de tres años en Canadá, en el que se trataron 93 pacientes, entre ellos 82 mujeres, operados mediante rinoplastia (49%) o cirugía antienvejecimiento (51%).

La calidad de vida se evaluó mediante la Escala de Apariencia de Derriford (DAS-59) de 59 ítems.

Esta escala validada evalúa el malestar psicológico asociado a los problemas de autoestima y de apariencia facial.

El DAS-59 incluye 57 ítems de autoinforme divididos en seis dominios:

    1. la autoconciencia general de la apariencia;

    2. la autoconciencia social de la apariencia;

    3. autoconciencia de la apariencia sexual y corporal;

    4. autoconcepto negativo; autoconciencia de la apariencia facial

    5. malestar físico

    6. la disfunción.

Tras la rinoplastia, las puntuaciones globales de autoconciencia general y autoconcepto negativo mejoraron significativamente.

Para la cirugía antienvejecimiento, el DAs-59 mejoró para la satisfacción con la apariencia facial y corporal.

La cirugía estética tiene un efecto positivo en la calidad de vida al mejorar el bienestar general y los sentimientos de satisfacción y seguridad en sí mismo.

Está claro, pues, que la cirugía estética no es un simple "deseo" sin sentido, sino que es una forma de abordar las preocupaciones sociales y de aumentar la confianza en uno mismo.

> Un meta-análisis de 20 estudios cualitativos y 16 cuantitativos compilados

Dada la gran variedad de escalas que evalúan el bienestar y la calidad de vida, era pertinente realizar un meta-análisis de todos estos estudios.  

En 2016, Dreher R. et al. recopilaron 20 estudios cualitativos y 16 cuantitativos publicados en PUBMeD o LILAcs.

Estos estudios, realizados en un total de 1.614 pacientes, demostraron y confirmaron que la cirugía estética mejoraba la calidad de vida.

La mamoplastia, la operación estética más practicada (12 estudios), mejoraron el bienestar más intensamente que otros procedimientos estéticos.

El contorno corporal utiliza técnicas quirúrgicas.

Puede realizarse en pacientes de peso normal, denominados "estéticos", aunque suele realizarse en pacientes con una pérdida de peso masiva tras la cirugía bariátrica, con un exceso de peso de al menos 50% respecto a un índice de masa corporal (IMC) normal de 25 kg/m2.

En estos pacientes, cuyo peso vuelve gradualmente a valores casi normales, persiste la insatisfacción corporal debido al antiestético exceso de piel que suele plantear problemas funcionales, especialmente en la zona abdominal.

Fue precisamente para estas situaciones que se desarrolló el Body-QoL. Este instrumento evalúa varios dominios: satisfacción corporal, autoestima y rendimiento social, vida sexual y síntomas físicos.

> El Cuerpo-QoL 

El cuerpo-QoL se utilizó para comparar los efectos de la cirugía de contorno corporal en la autoestima y el bienestar de los pacientes que habían tenido una pérdida de peso masiva y los pacientes de control que se habían sometido a una cirugía abdominal estética fuera de este contexto de pérdida de peso masiva (respectivamente 20 y 92 pacientes).

Los procedimientos quirúrgicos practicados fueron la abdominoplastia, la liposucción, la lipoabdominoplastia y/o el lifting de la parte inferior del cuerpo.

Antes de la cirugía, las puntuaciones de Body-QoL fueron menores para la cohorte de pérdida masiva de peso (33,9) que para la cohorte de cirugía estética (46,1); Sin embargo, después de la cirugía, las puntuaciones de las dos cohortes no fueron significativamente diferentes (p = 0,223 después de nueve meses y p = 0,1133 después de 2,7 años).

Es interesante observar que se produjo un efecto de meseta después de tres meses y continuó durante el resto del periodo de observación, lo que indica que la satisfacción fue duradera y que hubo un efecto a largo plazo en la imagen corporal, incluso para los pacientes "estéticos". 

En otro estudio, los autores destacaron por primera vez la satisfacción personal de los pacientes con respecto al resultado clínico de los procedimientos estéticos.

> La escala FACE-Q

Este estudio se centró en 31 pacientes cuya calidad de vida se evaluó mediante FACE-Q.

Esta escala validada tuvo en cuenta los resultados comunicados por los pacientes en cuanto a su satisfacción con su aspecto facial y la apariencia de su piel, así como su valoración de la mejora de las arrugas, tras el tratamiento con láser o las inyecciones de rellenos o toxina botulínica.                                        Los resultados mostraron una mejora en los tres parámetros evaluados: las puntuaciones aumentaron:

  1. De 48,4 a 73,4 para el aspecto facial,

  2. De 43,7 a 66,9 para la piel apariencia                                                                    

  3.  por último, de 55,2 a 66,8 para la valoración de las arrugas.

Este estudio, que utiliza la escala FACE-Q mostró claramente la importancia de las opiniones de los pacientes en el éxito de los procedimientos estéticos, así como el impacto positivo de los procedimientos estéticos en la calidad de vida.

Este enfoque complementó los numerosos estudios que han demostrado el importante impacto de los procedimientos estéticos en la calidad de vida y la autoestima, vinculándolo a los cambios en los signos clínicos observados por los pacientes.

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