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Salud vaginal de las supervivientes de cáncer de mama.

Dana Sawan MD2Dra. Barbara Hersant1,2.

1 Centro de Mama Henri Mondor, Hospitales Universitarios Henri Mondor, 51 Avenue Marechal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil, Francia.

2 Departamento de Cirugía Maxilofacial, Plástica y Reconstructiva, Hospitales Universitarios Henri Mondor, 51 Avenue Marechal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil, Francia.

Dana Sawan: dana.s.sawan@gmail.com

Barbara Hersant: Barbara.hersant@gmail.com

Resumen

La mayoría de los cánceres de mama son sensibles a las hormonas o dependientes de los estrógenos.

La estrategia terapéutica consiste, por tanto, en despojar al organismo de su suministro de estrógenos, lo que induce una menopausia precoz en pacientes que suelen ser todavía jóvenes y genitalmente activas.

La menopausia se acompaña de una serie de manifestaciones generales y locales.

En la esfera urogenital se pueden resumir en el llamado síndrome genitourinario de la menopausia (sequedad vaginal, atrofia, dispareunia, disuria, etc.).

El tratamiento de este síndrome otorga el papel principal a los estrógenos. Sin embargo, los estrógenos conllevan un riesgo de recurrencia en pacientes con antecedentes de cáncer de mama.

Por lo tanto, es imperativo encontrar alternativas al tratamiento hormonal. Este trabajo pretende acabar con estos medios.

Palabras clave: síndrome genito-urinario de la menopausia - cáncer de mama - terapia hormonal - alternativas - vida sexual.

Introducción

El cáncer de mama es el más común y la principal causa de muerte por cáncer en las mujeres. Las ¾ partes de los cánceres de mama expresan receptores de estrógeno, incluido el receptor de estrógeno alfa (ERα)1-4.

Los tumores que no expresan receptores de estrógenos suelen expresar el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR).

Esta última se ha correlacionado con tumores de mayor tamaño y formas metastásicas5.

La sensibilidad hormonal y la dependencia hormonal de los cánceres de mama hacen que la terapia hormonal sea uno de los principales medios para tratar estos cánceres.

Consiste en destetarlas del aporte estrogénico que mantiene su crecimiento, bien suprimiendo la producción endógena (quimioterapia o irradiación de los ovarios), bien administrando una sustancia antiestrogénica por vía sistémica.

Los avances en la tecnología de detección del cáncer de mama permiten ahora detectar los tumores en una fase más temprana que antes y, dado que la quimioterapia adyuvante está asociada al fracaso ovárico,6 una proporción cada vez mayor de supervivientes de cáncer de mama se convierten en posmenopáusicas a una edad más temprana tras el tratamiento del cáncer7. Además, los niveles de estrógeno disminuyen gradualmente a medida que se acerca la menopausia, lo que provoca síntomas genitales y urinarios en las mujeres afectadas8.

Se sabe que la terapia hormonal sustitutiva (THS) es eficaz y se recomienda para controlar los síntomas de la menopausia, como los sofocos, los trastornos del sueño, la disfunción sexual o la atrofia vaginal, e incluso para prevenir la osteoporosis y las enfermedades cardiovasculares9,10.

En general, la terapia estrogénica sistémica se recomienda para las mujeres con síntomas generales, mientras que la terapia estrogénica local se recomienda para aquellas que sufren de Atrofia Vulvo-Vaginal (VVA) o Síndrome Genito-Urinario Menopáusico (GUMS)11.

Sin embargo, la THS es arriesgada en las supervivientes de cáncer de mama. De hecho, se ha demostrado que las usuarias y ex usuarias de THS tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama, ya que los estrógenos desempeñan un papel fundamental en el desarrollo del cáncer de mama12. Por lo tanto, las mujeres que han recibido tratamiento primario para el cáncer de mama temprano pueden tener una recurrencia de la enfermedad después de la TRH13.

Por lo tanto, los médicos deben tener en cuenta los objetivos de la terapia endocrina sistémica y la seguridad de esta modalidad de tratamiento en mujeres sanas y con antecedentes de cáncer de mama11.

Dada la preocupación por la seguridad del uso de la TRH en mujeres con antecedentes de cáncer de mama, este documento examina las alternativas a la terapia de sustitución de estrógenos que pueden ayudar a abordar problemas específicos de supervivencia, como el síndrome de fatiga crónica en este grupo de mujeres.

Alternativas al tratamiento hormonal sustitutivo

Se han propuesto varias alternativas al uso de la terapia hormonal sustitutiva para las mujeres con un diagnóstico previo de cáncer de mama.

1.Medios médicos

 

 

1.1. Plasma autólogo rico en plaquetas y ácido hialurónico (Cellular Matrix)

 

Un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado y abierto con 144 mujeres descubrió que el gel vaginal de ácido hialurónico era eficaz para mejorar la sequedad vaginal en mujeres posmenopáusicas14.

Un reciente estudio clínico de fase 2 sugirió que la administración intraperitoneal de una combinación de plasma autólogo rico en plaquetas y ácido hialurónico parecía mejorar la GUMS en mujeres con un diagnóstico previo de cáncer de mama15.

Los investigadores informaron de un aumento significativo del volumen de las secreciones vaginales tras el inicio del tratamiento.

La calidad de la vida sexual de las participantes también mejoró significativamente, como demuestra la disminución de la puntuación de malestar sexual femenino uno, tres y seis meses después del tratamiento con plasma autólogo rico en plaquetas y ácido hialurónico15.

 

 

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CellularMatrix INTIMIDAD

El plasma rico en plaquetas del paciente combinado con ácido hialurónico para la regeneración de la piel y la mucosa.

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME GENITOURINARIO DE LA MENOPAUSIA (GSM) 

  • Nueva vascularización estimulada por la liberación del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).

  • Aumento de la elasticidad gracias a la nueva síntesis de colágeno y elastina.

  • Disminución general del dolor y las molestias.

  • GSM Se refiere a un conjunto de síntomas y signos asociados a la disminución de estrógenos :

    • Síntomas genitales: - Sequedad - Ardor - Irritación

    • Síntomas sexuales: - Falta de lubricación - Malestar/dolor - Deterioro de la función

    • Síntomas urinarios: - Urgencia - Disuria - Infecciones urinarias recurrentes

  • La Matriz Celular también se evalúa para tratamientos de liquen escleroso, bartholinitis, cicatriz de cesárea, cicatrices de episiotomía y estrías.

1.2. Vaginal Terapia con láser de dióxido de carbono

 

La terapia láser se ha propuesto recientemente como un tratamiento viable para la SGUM. El uso de dióxido de carbono vaginal láser para los síntomas de la menopausia es algo nuevo y muy pocos estudios han explorado su eficacia hasta 12 semanas después de la terapia16-18.

Un estudio piloto de un solo brazo mostró que el láser de dióxido de carbono vaginal mejora de los síntomas de VVA y de la función sexual16.

Además, una revisión sistemática de seis estudios no aleatorios sugirió que el láser de dióxido de carbono vaginal puede mejorar la salud de la vagina en mujeres diagnosticadas de cáncer de mama19.

El láser de CO2 utilizado para redibujar el epitelio vaginal activa las proteínas de choque térmico que, a su vez, activan los factores de crecimiento que aumentan la vascularización, el colágeno, la producción de matriz extracelular y el grosor de la mucosa vaginal20.

Recientemente, se ha llevado a cabo el ensayo VeLVET para comparar la seguridad y eficacia de la terapia láser con los estrógenos vaginales tras seis meses de seguimiento21.

Los investigadores descubrieron que las mujeres del grupo tratado con láser y del grupo de estrógenos vaginales presentaban mejoras comparables en los síntomas de SGUM y en la función sexual a los seis meses de seguimiento.

Alrededor del 70-80% de las mujeres de ambos grupos dijeron estar satisfechas o muy satisfechas con su opción de tratamiento. Los participantes no comunicaron ningún acontecimiento adverso grave.

El láser de erbio: YAG también ha sido probado satisfactoriamente en la SGUM, mostrando una mayor eficacia a largo plazo que el estriol22.

1.3 Uso intravaginal de geles o cremas de estrógenos

El uso de geles y cremas con estrógenos proporciona un alivio significativo a los pacientes que sufren de SGUM.

La principal preocupación es la seguridad de este tratamiento, ya que el paso sistémico de los estrógenos se produce a través de la mucosa vaginal.

Varios estudios sugieren la seguridad de este tratamiento23,24.

De hecho, los niveles sistémicos de estrógenos siguen siendo muy bajos y el riesgo de recidiva del cáncer no es significativamente alto para las dosis de estradiol de 0,25 mg y las dosis de estradiol entre 12,5 y 25 µg.

Los aspectos con los que algunos pacientes no están satisfechos son la naturaleza "sucia" de la administración, el aplicador reutilizable poco higiénico y la dosis aproximada, ya que a menudo no hay ningún dispositivo de dosificación, lo cual es problemático en nuestra población25. La administración suele ser diaria durante las dos primeras semanas y luego quincenal durante el periodo de mantenimiento.

Los óvulos de estradiol intravaginales dosificados a 4µg también se utilizan con seguridad en la superviviente de cáncer de mama25

Ofrecen la ventaja de una dosificación precisa y una aplicación más fácil.

De la misma manera, anillos vaginales están disponibles que liberan estradiol a una tasa de liberación sostenida de 7,5µg al día y pueden permanecer hasta 90 días25.

Esta terapia hormonal local sólo debe utilizarse cuando los métodos no hormonales no funcionan, y a ser posible durante un periodo de tiempo limitado. El uso a largo plazo puede hacerse en pacientes con tamoxifeno o raloxifeno 22,26,27.

Estos últimos bloquean el posible efecto estrogénico en caso de paso sistémico significativo.

La terapia hormonal debe evitarse en cualquier paciente con una hemorragia vaginal no etiquetada. Del mismo modo, las hemorragias que aparecen bajo terapia hormonal intravaginal deben ser investigadas seriamente (imágenes, biopsia endometrial).

 

1.4. Moduladores específicos de los receptores de estrógenos (SERM)

Estas moléculas son agentes no esteroideos que ejercen una plétora de efectos agonistas o antagonistas de los estrógenos en los órganos diana.

Sólo el ospemifeno se utiliza actualmente en el tratamiento de la MUMS (60 mg/día), especialmente en el tratamiento de la dispareunia de moderada a grave. Mejora la maduración de la mucosa vaginal y acidifica el pH25.

Tamoxifeno, por otro lado, tiene diversos efectos en la vagina y puede causar dispareunia, aumento del flujo blanco o sequedad vaginal28.

Raloxifeno y bazedoxifeno no tienen un efecto directo en la vagina.

Sin embargo, cuando se combinan con estrógenos equinos (20/0,45 mg al día), han mejorado significativamente los signos y síntomas de la MUMS sin causar hiperplasia endometrial29.

1.5. Dehidroepiandrosterona (DHEA) vaginal

 

La DHEA es una pro-hormona en la biosíntesis de la testosterona y el estradiol.

Las pruebas han demostrado su eficacia en los síntomas de la SGUM (dispareunia, índice de maduración vaginal, pH).

La DHEA ejerce sus efectos vaginales mediante la conversión in situ en testosterona y estradiol.

Los niveles séricos no son elevados porque estos productos se inactivan localmente30.

Por lo tanto, es una alternativa más segura a los estrógenos locales en las supervivientes de cáncer de mama.

Además, como la aromatasa no existe en el endometrio, la DHEA no tiene ningún efecto proliferativo en el endometrio31.

2. Medios no médicos

 

2.1 Educación

 

Las mujeres necesitan ser educadas sobre los cambios que se producen como resultado de la disminución de los estrógenos. Muchos pacientes no son conscientes de estos cambios y, por tanto, no pueden buscar la ayuda médica adecuada. Deben saber que los síntomas y signos del SMU no remitirán espontáneamente y conocer las distintas opciones de tratamiento de que disponen25.

2.2 Lubricantes y humidificadores vaginales

 

Ofrecen una solución inmediata al problema del dolor en la intromisión que es consecuencia de la sequedad vaginal.

Los lubricantes se utilizan en el momento del coito, mientras que los humidificadores se utilizan a distancia32. Hay lubricantes a base de agua y a base de silicona. Los primeros no manchan y se toleran mejor que los segundos.

Sin embargo, la eficacia de los lubricantes depende de su osmolaridad.

Una osmolaridad superior a 1200 mOsm/kg se asocia a irritación, dermatitis de contacto y citotoxicidad32.

Los humidificadores aumentan la humedad de la mucosa vaginal al adherirse a ella, imitando las secreciones vaginales. También contienen aditivos que reducen el pH y afectan a la osmolaridad32.

2.3. Uso de vibradores y dilatadores vaginales

 

Ayudan a mantener la función sexual al estirar los tejidos vaginales y vulvares. De hecho, estimulan estos tejidos y aumentan el flujo sanguíneo hacia ellos, independientemente de que el paciente tenga o no una pareja sexual25.

Las mujeres que padecen vaginismo pueden utilizar estos dispositivos para la relajación consciente y facilitar la reanudación de la actividad sexual con penetración33.

 

2.4. Reeducación del suelo pélvico

 

Lo ideal es que la fisioterapia esté dirigida por un profesional especializado en patología pélvica.

Está indicado para mujeres con hipertonía muscular pélvica causada por una actividad sexual dolorosa secundaria a la GUMS34.

2.5 Lidocaína tópica

 

La lidocaína acuosa 4% aplicada en el vestíbulo vulvar unos minutos antes del coito reduce significativamente el dolor de la penetración.

Puede utilizarse como complemento de otras medidas (lubricantes, humidificadores, rehabilitación)35.

 

Conclusión:

El síndrome genitourinario de la menopausia es una consecuencia del tratamiento del cáncer de mama que priva al organismo de su suministro de estrógenos.

Plantea un problema de gestión porque hay que descartar todas las modalidades, incluidos los estrógenos, o sopesar cuidadosamente la relación riesgo/beneficio.

Sin embargo, existen muchas otras opciones que permiten a la mayoría de los pacientes encontrar la fórmula adecuada para ellos.

 

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