Temas que siguen siendo tabú

Salud vaginal de las supervivientes de cáncer de mama.

Dr. Dana SAWAN y Pr Barbara HERSANT.

1. Cirugía Torácica Henri Mondor, Hospitales Universitarios Henri Mondor, 51 Avenue Marechal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil, Francia.

2. Departamento de cirugía maxilofacial, plástica y reconstructiva. Hôpitaux Universitaires Henri Mondor, 51 Avenue Marechal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil, Francia.

Dana Sawan: dana.s.sawan@gmail.com

Barbara Hersant: Barbara.hersant@gmail.com

Resumen

La mayoría de los cánceres de mama son sensibles o dependientes de los estrógenos. La estrategia terapéutica consiste, por lo tanto, en despojar al organismo de su suministro de estrógenos, lo que conduce a una menopausia precoz en pacientes que suelen ser todavía jóvenes y genitalmente activas. La menopausia va acompañada de una serie de síntomas generales y locales.

En el ámbito urogenital, se resumen en el llamado síndrome genitourinario de la menopausia (sequedad vaginal, atrofia, dispareunia, disuria, etc.). El tratamiento de este síndrome da prioridad a los estrógenos. Sin embargo, estos últimos conllevan un riesgo de recidiva en pacientes con antecedentes de cáncer de mama. Por lo tanto, es imperativo encontrar alternativas al tratamiento hormonal. Este trabajo pretende salvar estos medios.

Palabras clave : síndrome genitourinario de la menopausia - cáncer de mama - terapia hormonal - alternativas - vida sexual.

Introducción

El cáncer de mama es el más común y la principal causa de muerte por cáncer en las mujeres. 

¾ de los cánceres de mama expresan receptores de estrógeno, incluyendo el Receptor de estrógeno alfa (ERα)1-4Los tumores que no expresan receptores de estrógenos suelen expresar el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR).  Esta última se ha correlacionado con tumores de mayor tamaño y formas metastásicas5.

La sensibilidad y dependencia hormonal de los cánceres de mama hace que la terapia hormonal sea uno de los principales medios de tratamiento de estos cánceres.  Consiste en retirarles el suministro de estrógenos que sostiene su crecimiento, ya sea suprimiendo la producción endógena (quimioterapia o irradiación de los ovarios) o administrando sistémicamente una sustancia antiestrogénica.

Los avances en la tecnología de detección del cáncer de mama permiten ahora detectar los tumores en una fase más temprana que antes y, dado que la quimioterapia adyuvante se asocia al fracaso ovárico 6Una proporción cada vez mayor de supervivientes de cáncer de mama se convierten en posmenopáusicas a una edad más temprana tras el tratamiento del cáncer7Además, los niveles de estrógeno disminuyen gradualmente a medida que se acerca la menopausia, lo que puede provocar síntomas genitales y urinarios incapacitantes para las mujeres afectadas8.

Terapia hormonal sustitutiva (THS) se sabe que es eficaz y se recomienda para el control de los síntomas de la menopausia, como los sofocos, los trastornos del sueño, la disfunción sexual o la atrofia vaginal, e incluso la prevención de la osteoporosis y las enfermedades cardiovasculares9,10. En general, la terapia estrogénica sistémica se recomienda para las mujeres con síntomas generales, mientras que la terapia estrogénica local se recomienda para aquellas con atrofia vulvovaginal (VVA) o Síndrome genitourinario de la menopausia (GUM)11Sin embargo, esta SA es arriesgada en las supervivientes de cáncer de mama. De hecho, se ha demostrado que las usuarias actuales y anteriores de HS tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama, ya que los estrógenos desempeñan un papel fundamental en el desarrollo del cáncer de mama12.

Por ejemplo, las mujeres que han recibido un tratamiento primario para un cáncer de mama temprano pueden tener una recidiva de la enfermedad después de la HS13.    Por lo tanto, los médicos deben considerar los objetivos de la terapia endocrina sistémica y la seguridad de esta modalidad de tratamiento en mujeres sanas y con antecedentes de cáncer de mama11. Dada la preocupación por la seguridad del uso de la HS en mujeres con antecedentes de cáncer de mama, este artículo examina las alternativas a la terapia de sustitución de estrógenos que pueden ayudar a resolver problemas específicos de supervivencia, como la EMTM, en este grupo de mujeres.

Alternativas a la terapia hormonal sustitutiva

Se han propuesto varias alternativas al uso de la terapia hormonal sustitutiva para las mujeres ya diagnosticadas de cáncer de mama. 

1. Medios médicos

1.1. Plasma autólogo rico en plaquetas y ácido hialurónico (Matriz Celular)

Un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado y abierto con 144 mujeres descubrió que gel vaginal con ácido hialurónico fue eficaz para mejorar la sequedad vaginal en mujeres posmenopáusicas14.

Un reciente estudio clínico de fase 2 sugirió que la administración intraperitoneal de un combinación de plasma autólogo rico en plaquetas y ácido hialurónico pareció mejorar la MUMS en mujeres previamente diagnosticadas de cáncer de mama15. Los investigadores informaron de un aumento significativo del volumen de las secreciones vaginales tras el inicio del tratamiento.

La calidad de vida sexual de los participantes también mejoró significativamente, como lo demuestra la disminución de puntuación de la angustia sexual femenina uno, tres y seis meses después del tratamiento con plasma autólogo rico en plaquetas y ácido hialurónico15. Vea el vídeo: youtube.com/watch > CellularMatrix INTIMACY

Plasma rico en plaquetas del propio paciente combinado con ácido hialurónico para la regeneración de la piel y las mucosas.

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME GENITOURINARIO DE LA MENOPAUSIA (GMS) :

- Nueva vascularización estimulada por la liberación del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).
- Aumento de la elasticidad mediante la síntesis de nuevo colágeno y elastina.
- Reducción general del dolor y las molestias.
GSM: Conjunto de síntomas y signos asociados a la disminución de estrógenos.
- Síntomas genitales: - Sequedad - Ardor - Irritación.
- Síntomas sexuales: - Falta de lubricación - Malestar/dolor - Deterioro de la función
- Síntomas urinarios: - Urgencia - Disuria - Infecciones urinarias recurrentes.
La matriz celular también se está evaluando para el liquen escleroso, la bartholinitis, las cicatrices de cesárea, las cicatrices de episiotomía y los tratamientos de estrías.

1.2. Terapia láser vaginal

Terapia láser se ha propuesto recientemente como un tratamiento viable para la SGM. El uso de dióxido de carbono vaginal para los síntomas de la menopausia es algo nuevo y muy pocos estudios han explorado su eficacia apenas 12 semanas después de la terapia16-1. Un estudio piloto de un solo brazo mostró que láser de dióxido de carbono vaginal mejora de los síntomas del VTA y de la función sexual16. Además, una revisión sistemática que incluía seis estudios no aleatorios sugería que láser de dióxido de carbono vaginal podría mejorar la salud vaginal de las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama19.

Láser de CO2 utilizado para remodelar el epitelio vaginal activa las proteínas de choque térmico que, a su vez, activan los factores de crecimiento que aumentan la vascularización, el colágeno, la producción de matriz extracelular y el grosor de la mucosa vaginal20. Recientemente, el ensayo VeLVET se llevó a cabo para comparar la seguridad y la eficacia de la terapia láser con el estrógeno vaginal después de seis meses de seguimiento21. Los investigadores descubrieron que las mujeres del grupo del láser y del grupo del estrógeno vaginal mostraban mejoras comparables en los síntomas del GSM y en la función sexual después de seis meses de seguimiento.

Alrededor del 70-80 % de las mujeres de ambos grupos se declararon satisfechas o muy satisfechas con su opción de tratamiento.  Los participantes no comunicaron ningún acontecimiento adverso grave.

El láser de erbio:YAG también ha sido probada satisfactoriamente en MGS, mostrando una mayor eficacia a largo plazo que el estriol22.

1.3. Uso intravaginal de geles o cremas de estrógenos

El uso de geles y cremas de estrógeno proporciona un alivio significativo en pacientes con SUEM. La principal preocupación es la seguridad de este tratamiento, ya que el paso sistémico de los estrógenos es a través de la mucosa vaginal. Varios estudios sugieren la seguridad de este tratamiento23,24De hecho, los niveles sistémicos de estrógenos siguen siendo muy bajos y el riesgo de recidiva del cáncer no es significativamente elevado para dosis de estriol de 0,25 mg y de estradiol entre 12,5 y 25 µg. Los aspectos que desaniman a algunos pacientes son la naturaleza "sucia" de la administración, el aplicador reutilizable poco higiénico y la dosis aproximada, ya que a menudo no hay un dispositivo de dosificación, lo que es problemático en nuestra población25La administración suele ser diaria durante las dos primeras semanas, y luego dos veces por semana durante el periodo de mantenimiento.

Los óvulos de estradiol intravaginal a 4µg también se utilizan con seguridad en las supervivientes de cáncer de mama25Ofrecen la ventaja de una dosificación precisa y una aplicación más fácil. Basándose en el mismo principio, hay anillos vaginales que liberan 7,5 µg de estradiol al día y pueden permanecer durante 90 días25Esta terapia hormonal local sólo debe utilizarse cuando los métodos no hormonales no funcionan, y a ser posible durante un periodo limitado.  El uso a largo plazo puede hacerse en pacientes con tamoxifeno o raloxifeno22,26,27. Estos bloquean el posible efecto estrogénico en caso de paso sistémico significativo. La terapia hormonal debe evitarse en cualquier paciente con una hemorragia vaginal no etiquetada.  Del mismo modo, las hemorragias que se producen durante la terapia hormonal intravaginal deben ser investigadas seriamente (imágenes, biopsia endometrial).

1.4. Moduladores específicos de los receptores de estrógenos (SERM)

Estas moléculas son agentes no esteroideos que ejercen una plétora de efectos agonistas o antagonistas de los estrógenos en los órganos diana. Sólo el ospemifeno se utiliza actualmente en el tratamiento de la SQM (60 mg/día), especialmente en el tratamiento de la dispareunia de moderada a grave.  Mejora la maduración de la mucosa vaginal y acidifica el pH25.

Tamoxifeno tiene diversos efectos en la vagina y puede causar dispareunia, aumento del flujo blanco o sequedad vaginal28.

Raloxifeno y bazedoxifeno no tienen ningún efecto directo sobre la vagina.

Sin embargo, en combinación con estrógenos equinos (20/0,45 mg diarios), mejoraron significativamente los signos y síntomas de la SQM sin causar hiperplasia endometrial29.

1.5. Dehidroepiandrosterona (DHEA) vaginal

La DHEA es una pro-hormona en la biosíntesis de la testosterona y el estradiol. Los ensayos han demostrado su eficacia en los síntomas de la SQM (dispareunia, índice de maduración vaginal, pH). Se cree que la DHEA ejerce sus efectos vaginales a través de la conversión in situ en testosterona y estradiol. Los niveles séricos no son elevados ya que estos productos se inactivan localmente30. IPor tanto, es una alternativa más segura a los estrógenos locales en las supervivientes de cáncer de mama.  Además, como la aromatasa no existe en el endometrio, la DHEA no tiene ningún efecto proliferativo en él31.

2. Medios no médicos

2.1 Educación

Las mujeres necesitan ser educadas sobre los cambios que se producen como resultado de la disminución de estrógenos. De hecho, muchos pacientes no son conscientes de estos cambios y, por tanto, no pueden buscar la ayuda médica adecuada. Deben ser conscientes de que los síntomas y signos de la SGM no se resolverán espontáneamente y conocer las distintas opciones de tratamiento disponibles25. 

2.2 Lubricantes y humidificadores vaginales

Ofrecen una solución inmediata al problema del dolor en la intromisión que es consecuencia de la sequedad vaginal. Lubricantes se utilizan en el momento de la relación sexual, mientras que los humidificadores se utilizan a distancia32.  Hay lubricantes a base de agua y a base de silicona. Los primeros no manchan y se toleran mejor que los segundos.  Sin embargo, la eficacia de los lubricantes depende de su osmolaridad. La osmolaridad superior a 1200 mOsm/kg se asocia con irritación, dermatitis de contacto y citotoxicidad32.

Humidificadores aumentan la hidratación de la mucosa vaginal al adherirse a ella, imitando las secreciones vaginales. También contienen aditivos que reducen el pH y afectan a la osmolaridad32.

2.3. Uso de vibradores y dilatadores vaginales

Ayudan a mantener la función sexual al estirar el tejido vaginal y vulvar. Esto se debe a que estimulan estos tejidos y aumentan el flujo sanguíneo hacia ellos, independientemente de que los pacientes tengan o no una pareja sexual25. Las mujeres con vaginismo pueden utilizar estos dispositivos de relajación consciente para facilitar la reanudación de la actividad sexual con penetración33.

2.4. Rehabilitación del suelo pélvico

Lo ideal es que la fisioterapia esté dirigida por un profesional especializado en patología pélvica. Está indicado para mujeres con hipertonía de la musculatura pélvica causada por una actividad sexual dolorosa secundaria a una SQM34.

2,5 Lidocaína tópica

La lidocaína acuosa 4% aplicada en el vestíbulo vulvar unos minutos antes del coito reduce significativamente el dolor de la penetración. Es puede utilizarse como complemento de otras medidas (lubricantes, humidificadores, rehabilitación)35.

Conclusión:

El síndrome genitourinario de la menopausia es una consecuencia del tratamiento del cáncer de mama que priva al organismo de su suministro de estrógenos.

Plantea un problema de gestión, ya que hay que descartar todas las modalidades, incluidos los estrógenos, o sopesar cuidadosamente el balance riesgo/beneficio.

Sin embargo, Hay muchas otras soluciones que permiten a la mayoría de los pacientes encontrar la fórmula adecuada para ellos.

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