Premiers pas

Teint et rajeunissement facial: horizons sur l’arsenal thérapeutique.

Marie Feigna, MD

Chirurgien Maxillo-facial

Introduction

Le teint est une vaste notion définie par la couleur, la nuance et l’éclat du visage, soit l’un des premiers témoins du vieillissement cutané.

Le vieillissement cutané est dû à plusieurs facteurs bien connus(1), dont certains sont modifiables par des changements des habitudes de vie et d’autres non, comme la part génétique du vieillissement ou la carence oestrogénique de la femme ménopausée, constituant une accélération de ce vieillissement.

Concernant les facteurs extrinsèques, la photo-exposition, la pollution et le tabac sont trois expositions à risque de vieillissement cutané prématuré sur lesquelles on peut agir via des mesures de prévention, mais dont les effets sont étroitement liés au phototype, qui lui est génétique.

Avec l’âge, les trois couches constituant le tissu cutané se modifient(2) avec une évolution globale vers une atrophie tissulaire, une perte d’élasticité cutanée et une modification de répartition des volumes du visage.

L’apparition de rides, particulièrement dans les régions périoculaire et péribuccale, s’explique par un conflit entre une hypertonie paradoxale des muscles sous-cutanés, non compensée par le tissu cutané ayant perdu son élasticité.

La ptose du tissu adipeux au niveau des bajoues et la résorption osseuse du massif facial explique les modifications de répartition des volumes faciaux. (1)

Les modifications pigmentaires de la peau prenant un aspect jaunâtre, l’apparition de lésions pigmentaires (lentigos solaires et kératoses actiniques) et les ectasies vasculaires contribuent aussi à la perte d’éclat du teint du visage.

Aujourd’hui la demande des patients en médecine anti-âge ne cesse croitre, notamment concernant le changement de teint, ce qui a conduit à l’essor de multiples techniques visant à l’améliorer.

Le peeling constitue l’une des plus anciennes techniques visant à l’amélioration du teint.

Des préparations caustiques ayant pour but l’exfoliation cutanée étaient utilisés dès l’Antiquité et les premiers écrits décrivant les propriétés de l’acide salicylique, du résorcinol, du phénol et de l’acide trichloracétique remontent au 19ème siècle.(3)

Le peeling consiste en l’application d’une substance chimique sur la peau, afin de provoquer une destruction limitée de l’épiderme et des couches superficielles du derme. Il agit en 3 phases, successivement une abrasion avec desquamation des couches épidermiques et dermiques, une inflammation permettant le remodelage dermique puis une phase de cicatrisation plus ou moins longue.

Ils sont efficaces dans les lésions héliodermiques (élastose, atrophie et kératose), les anomalies pigmentaires, les rides mais également dans la prévention des cancers cutanés superficiels via le traitement des kératoses actiniques.(4)

 

types  de peaux

Choisir un peeling implique de tenir compte des lésions à traiter qui peuvent être classées en fonction de leur sévérité par la classification de Glogau.(5)

On peut ainsi classer les peelings en fonction de leur pénétrance dans les différentes couches de la peau (6). Plus l’atteinte cutanée sera sévère, plus il sera nécessaire d’utiliser un peeling pénétrant en profondeur.

Les peelings épidermiques, très superficiels (VS) Ils n’agissent que sur le stratum corneum et le granulosum. Utilisés de manière répétée, ils permettent un rafraichissement du teint, et améliorent la coloration et la texture de la peau. Les acides alpha hydroxyacides ou acides de fruits (acide glycolique 20/50%) en sont les chefs de fil.

Les peelings épidermiques superficiels (S) Ils atteignant la couche basale de l’épiderme sont eux aussi utilisés en séances répétées. L’acide trichloracétique à faible concentration (TCA 10/20%), l’acide glycolique à plus forte concentration (50/70%), la résorcine, les solutions de Jessner ou les cryopeelings (neige carbonique, azote liquide) peuvent être utilisés.

Les peelings moyens (M). Pour lesquels on utilise surtout le TCA 20/35%, ont pour but d’atteindre le derme papillaire. Ces peelings sont particulièrement efficaces dans le traitement de rides superficielles, des kératoses actiniques et de quelques cicatrices. Le TCA est un peeling à action caustique. Lors de sa progression il est rapidement neutralisé et provoque la coagulation des protéines de la peau. Son action est simple, reproductible et proportionnelle à la concentration et à la quantité appliquée. Le contrôle de la profondeur se fait visuellement grâce aux changements de couleur et de consistance générés par la transformation des molécules protéiques.

La classification d’Obagi permet un contrôle précis de la profondeur atteinte.

Les peeling profonds (P) sont pour la plupart à base de phénol. Ils atteignent le derme réticulaire, c’est pourquoi il faut être vigilant car la réépithélisation se fera à partir des annexes et par conséquent, les zones pauvres en annexes seront à risque de mauvaise cicatrisation. Le phénol est un poison protoplasmique qui dénature les protéines, altère la membrane cellulaire et entraine la mort cellulaire. Son effet caustique est nul d’où l’ajout d’un produit caustique comme l’huile de croton, aux solutions de phénol à pH 5-6.

Les peelings profonds sont indiqués pour les héliodermies et photovieillissements sévères, les lentigines solaires, les kératoses actiniques, des dyschromies sévères et les rides profondes. Une autre notion importante dont il faut tenir compte dans le choix du peeling est le phototype car il guidera aussi bien le type de peeling que les soins pré et post peeling.

Les patients de phototypes foncés présentent en effet un risque d’hyperpigmentation post inflammatoire et pourront bénéficier d’un traitement pré peeling par acide rétinoïque et hydroquinone.

Concernant la qualité de la peau, les peaux grasses, riches en glandes sébacées, doivent être dégraissées au préalable car le sébum constitue une protection naturelle au peeling. Il faut être également prudent dans le traitement des peaux réactives ainsi que dans certaines zones notamment orbitaires, nasogéniennes et péribuccales (plis d’amertume et commissures labiales).

Le dernier élément dont il est indispensable de tenir compte est le degré d’acceptabilité du patient notamment en termes d’éviction sociale. Pour exemple, les peelings du visage au TCA > 30% entrainent une phase inflammatoire de 7 à 10 jours puis des croutes pendant environ 12 jours. La peau retrouvera un aspect normal en 2 à 6 semaines, parfois plus.

Le laser est une autre technique particulièrement développée dans l’indication de rajeunissement facial.

La cible des lasers de resurfacing est l’eau intracellulaire des couches épidermique et extracellulaire des couches dermique papillaire. L’effet de relissage cutané est obtenu par une action immédiate via l’ablation de l’épiderme provoquant un aplanissement des reliefs, une atténuation des cicatrices et rides, un éclaircissement et une uniformisation du teint, et par une action tardive via l’effet thermique induisant une néocollagénèse proportionnelle au dommage. L’efficacité du traitement laser s’évalue donc dans le temps, à 1 mois puis 6 mois.

Les lasers dits ablatifs(7)

Ils induisent une destruction complète du tissu épidermique ou dermique en fonction de l’énergie du laser et de sa longueur d’onde. Le resurfaçage cutané se fera par renouvellement cutané-affinement-rétraction.

On réalise en général une seule séance de laser CO2 ou de laser Erbium YAG, appliqué sur tout le visage sous anesthésie générale. Les sujets sélectionnés pour ce type de traitement sont globalement les mêmes que pour les peelings profonds en termes de phototype et d’éviction sociale. Les sujets âgés étant à risque d’hypopigmentation définitive ou de cicatrice en cas d’énergie importante, il faudra être particulièrement prudent quant à l’utilisation de laser ablatif.

Concernant le choix du laser :

  • Le laser CO2 ablatif est un outil très efficace en termes de resurfaçage mais expose le sujet à des suites lourdes.
  • Le laser Erbium-YAG peut être une bonne alternative du fait de ses effets secondaires moindre et à un temps d’éviction social plus court. En revanche, pour obtenir un résultat semblable au laser CO2, il faudra réaliser plusieurs séances.

Les lasers non ablatifs

Ils ciblent les dermes papillaire et réticulé sans provoquer d’effraction épidermique. Ils induisent un dommage thermique, de coagulation, limitée au derme superficiel et moyen. Ce processus thermique induit une réaction inflammatoire puis une activation et une prolifération fibroblastique entrainant la formation d’un néocollagène et un remodelage du derme.

L’absence d’effraction épidermique expliquent la meilleure tolérance et les suites plus simples de ce laser comparé aux lasers ablatifs. En revanche ils ne peuvent pas traiter les lésions dyschromatiques ou irrégulières comme la kératose actinique.

Parmi les lasers non ablatifs, on retrouve(8) les lasers colorés pulsés, les lasers Nd:YAG, les IPL/lumière chromatique pulsée … La cicatrisation peut être facilité par une utilisation fractionnée(9) c’est à dire que l’on délivre les ondes via un filtre laissant des intervalles de peau saine. C’est une mode de délivrance qui peut être appliqué aux lasers ablatifs ou non.On peut faire varier la puissance du faisceau, la taille des spots et la densité des impacts.

L’utilisation de lasers fractionnés se fait sous anesthésie locale et il faudra réaliser plusieurs séances pour traiter tout le visage et obtenir un résultat semblable à un laser non fractionné. L’utilisation des lasers dans l’amélioration du teint permet de donner de très bons résultats à condition, comme toujours, de les proposer dans les bonnes indications et aux bons patients. Il est souvent intéressant, chez un même sujet de cumuler, dans la même séance, un laser non ablatif fractionné, un laser déclenché ou de la lumière pulsée pour améliorer le teint et les taches. Le but étant de raffermir la peau tout en essayant de l’éclaircir pour donner un joli teint qui réfléchit bien la lumière.

Aux séances de laser et de peeling, on peut additionner un traitement par microneedling.

Le principe est de stimuler le relargage de facteurs de croissance via l’induction de lésions par des micro-aiguilles au niveau du stratum corneum, couche la plus externe de la peau.(10)(11).

A l’origine le microneedling était surtout indiqué pour activer la cicatrisation des escarres et des brulés.  Puis on s’est intéressé à l’intérêt de stimuler les facteurs de croissance, en dehors de la cicatrisation, pour ralentir le vieillissement cutané.

Les dommages induit par les aiguilles induisent une stimulation mécanique contrôlée de la cascade de cicatrisation aboutissant à un remodelage du collagène en collagène de type I et entrainant un raffermissement de la peau.

Le microneedling peut être utilisé pour faciliter le transport de molécules thérapeutiques dans l’épiderme via les ports aqueux transitoires créés par le passage des aiguilles. On peut par exemple appliquer conjointement au microneedling de l’acide hyaluronique ou des cocktails à base de dimethylaminoethanol, d’enzymes ou de vitamines afin d’obtenir de meilleurs résultats.

Le microneedling est donc particulièrement intéressant car il peut être utilisé aussi bien à domicile, que chez un médecin esthétique combiné à un peeling et des LED, qu’en complément d’un lifting au bloc opératoire.

Qu’en est-il de la chirurgie ? Loin de remplacer les interventions chirurgicales, la médecine esthétique doit être vue comme un complément ou parfois une alternative.

En effet, elle revêt au praticien la double casquette de médecin et chirurgien, aussi bien par la prévention des facteurs de risques accélérant le vieillissement, que par le choix du traitement à proposer aux patients. La médecine esthétique propose des alternatives pour les patients pour qui la chirurgie n’était pas adaptée à leur demande et permet de proposer aux patients pour qui la chirurgie est indiquée, un complément boostant les résultats d’un lifting ou d’une blépharoplastie.

L’injection de graisse autologue au bloc opératoire est un bon exemple de l’étroite frontière entre la médecine et la chirurgie esthétique.

Le principe est toujours le même : activer l’induction tissulaire. La graisse, tissu riche en cellules souches, est un bio-inducteur qui a une action directe sur les fibroblastes du tissu conjonctif. Mais l’intérêt de cette technique est double car l’injection de graisse autologue permet également de restaurer les volumes graisseux du visage. En effet, le tissu adipeux facial est séparé en compartiments par la musculature faciale et ligaments faciaux. Avec l’âge, la redistribution et la perte de tissu graisseux facial doivent être évalués par le praticien en distinguant les zones de graisses superficielles au-dessus du SMAS et les zones de graisses plus profondes contribuant à l’expression et aux volumes faciaux.(12)

On choisit différents types de greffes de graisse en fonction de la zone à traiter (13):

Le millifat pour les pertes de compartiments profonds et les pertes osseuses. Le microfat pour les pertes de graisse superficielles au-dessus de la musculature faciale. Le nanofat: on peut utiliser un filtre supplémentaire permettant d’émulsionner la graisse pour obtenir du nanofat qui est essentiellement utilisé dans un but d’induction tissulaire.

Le traitement par greffe de graisse autologue.  Il peut être optimisé par l’ajout de plasma riche en plaquettes (80% de graisse pour 20% de PRP).  Les plaquettes libèrent plusieurs facteurs de croissance, ce qui les rend bénéfiques au remplacement et à la régénération des tissus. L’ajout de PRP à la graisse permettrait d’augmenter la prise de greffe et la prolifération des adipocytes.

Conclusion

Il existe bien d’autres techniques à but de rajeunissement facial et surtout il existe autant de plans de traitement qu’il existe de patients.

L’arsenal médico-chirurgical permet aujourd’hui de proposer plusieurs techniques complémentaires, en simultané ou en séquentiel, afin de répondre à la demande des patients. Une bonne connaissance de ces techniques peut permettre au praticien proposer des traitements quel que soit l’âge et quel que soit le type de peau du patient.

Le secret d’un bon résultat appartient au praticien qui saura combiner médecine régénérative et stimulation des facteurs de croissance à ses traitements de rajeunissement facial.

Bibliographie

  1. Beylot C. [Skin ageing-General features of facial ageing and therapeutic choices]. Ann Dermatol Venereol. janv 2019;146(1):41‑74.
  2. Gilchrest BA, Eller MS, Yaar M. Telomere-mediated effects on melanogenesis and skin aging. J Investig Dermatol Symp Proc. août 2009;14(1):25‑31.
  3. Les peelings chimiques. Histoire et évolution [Internet]. Dermatologie Pratique. 2011 [cité 13 sept 2021]. Disponible sur: https://www.dermatologie-pratique.com/journal/article/les-peelings-chimiques-histoire-et-evolution
  4. Dianzani C, Conforti C, Giuffrida R, Corneli P, di Meo N, Farinazzo E, et al. Current therapies for actinic keratosis. Int J Dermatol. juin 2020;59(6):677‑84.
  5. Glogau RG. Aesthetic and anatomic analysis of the aging skin. Semin Cutan Med Surg. sept 1996;15(3):134‑8.
  6. Weissler JM, Carney MJ, Carreras Tartak JA, Bensimon RH, Percec I. The Evolution of Chemical Peeling and Modern-Day Applications. Plast Reconstr Surg. nov 2017;140(5):920‑9.
  7. Verma N, Yumeen S, Raggio BS. Ablative Laser Resurfacing. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 [cité 25 juill 2021]. Disponible sur: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557474/
  8. Meningaud J-P, Hersant B, Lambert A. Manuel de référence du Diplôme Universitaire des Agents Physiques utilisés en Médecine Esthétique. Independently published; 2021. 252 p.
  9. Sources d’énergie fractionnées – ClinicalKey Student [Internet]. [cité 24 juill 2021]. Disponible sur: https://www-clinicalkey-com.ezproxy.u-paris.fr/student/content/emc/51-s2.0-S2211038015612157#hl0000081
  10. McCrudden MTC, McAlister E, Courtenay AJ, González-Vázquez P, Raj Singh TR, Donnelly RF. Microneedle applications in improving skin appearance. Exp Dermatol. août 2015;24(8):561‑6.
  11. Fernandes D. Minimally invasive percutaneous collagen induction. Oral Maxillofac Surg Clin N Am. févr 2005;17(1):51‑63, vi.
  12. Gosain AK, Klein MH, Sudhakar PV, Prost RW. A volumetric analysis of soft-tissue changes in the aging midface using high-resolution MRI: implications for facial rejuvenation. Plast Reconstr Surg. avr 2005;115(4):1143‑52; discussion 1153-1155.
  13. Cohen SR, Womack H. Injectable Tissue Replacement and Regeneration: Anatomic Fat Grafting to Restore Decayed Facial Tissues. Plast Reconstr Surg Glob Open. août 2019;7(8):e2293.