Sujets encore taboos

La santé vaginale des survivantes après cancer du sein.

Dr Dana SAWAN et Pr Barbara HERSANT.

1. Henri Mondor Chirurgie thoracique, Hôpitaux Universitaires Henri Mondor, 51 Avenue Marechal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil, France.

2. Department de chirurgie maxillo-faciale, plastique et reconstructrice.  Hôpitaux Universitaires Henri Mondor, 51 Avenue Marechal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil, France.

Dana Sawan: dana.s.sawan@gmail.com

Barbara Hersant: Barbara.hersant@gmail.com

Résumé

La plupart des cancers du sein sont hormono-sensibles ou hormono-dépendants aux œstrogènes. La stratégie thérapeutique est donc de sevrer l’organisme de son apport en œstrogènes, ce qui induit une ménopause précoce chez des patientes souvent encore jeunes et en activité génitale. Or la ménopause s’accompagne d’un cortège de manifestations générales et locales.

Ces dernières se résument dans la sphère urogénitale en un syndrome dit génito-urinaire de la ménopause (sècheresse vaginale, atrophie, dyspareunie, dysurie, etc.). Le traitement de ce syndrome donne la  part belle aux œstrogènes. Or ces derniers entraînent un risque de récurrence chez les patientes avec antécédent du cancer du sein. Il est donc impératif de trouver des alternatives au traitement hormonal. Ce travail se propose de faire l’économie de ces moyens.

Mots-clés : syndrome génito-urinaire de la ménopause – cancer du sein – hormonothérapie – alternatives – vie sexuelle.

Introduction

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent et la principale cause de décès par cancer chez les femmes. 

Les ¾ des cancers du sein expriment des récepteurs à œstrogènes, notamment le Estrogen Receptor alpha (ERα)1-4Les tumeurs qui n’expriment pas de récepteurs à œstrogènes expriment souvent celui du facteur de croissance épidermique (EGFR).  Ce dernier a été corrélé à des tumeurs plus grosses et aux formes métastatiques5.

L’hormono-sensibilté et l’hormono-dépendance des cancers du sein fait de l’hormonothérapie un des principaux moyens de traitement de ces cancers.  Elle consiste à les sevrer de l’apport oestrogénique qui entretient leur croissance, soit en supprimant la production endogène (chimiothérapie ou irradiation des ovaires), soit en administrant par voie systémique une substance anti-œstrogènes.

Les progrès de la technologie de détection du cancer du sein permettent désormais de détecter les tumeurs à un stade plus précoce qu’auparavant et, étant donné que la chimiothérapie adjuvante est associée à une insuffisance ovarienne 6, une proportion croissante de survivantes du cancer du sein deviennent post ménopausées à un âge plus précoce après le traitement du cancer7En outre, les niveaux d’œstrogènes diminuent progressivement à l’approche de la ménopause, ce qui peut entraîner la survenue de symptômes génitaux et urinaires handicapants chez les femmes concernées8.

L’hormonothérapie substitutive (HS) est connue pour son efficacité et recommandée dans le contrôle des symptômes de la ménopause tels que les bouffées de chaleur, les troubles du sommeil, les dysfonctionnements sexuels ou l’atrophie vaginale et même la prévention de l’ostéoporose et des maladies cardiovasculaires9,10. En général, une thérapie systémique à l’œstrogène est recommandée pour les femmes présentant des symptômes généraux, tandis qu’une œstrogénothérapie locale est recommandée pour celles qui souffrent d’atrophie vulvo-vaginale (AVV) ou du syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM)11Toutefois, cette HS est risquée chez les patientes survivantes du cancer du sein. En effet, il est démontré que les utilisatrices actuelles et anciennes de l’HS ont un risque plus élevé de développer un cancer du sein parce que l’œstrogène joue un rôle central dans le développement du cancer du sein12.

Ainsi, les femmes qui ont reçu un traitement primaire pour un cancer du sein à un stade précoce peuvent avoir une récidive de la maladie après une HS13.    Les cliniciens doivent donc prendre en compte les objectifs de la thérapie endocrinienne systémique et la sécurité de cette modalité de traitement chez les femmes en bonne santé et celles ayant des antécédents de cancer du sein11. Étant donné les préoccupations de sécurité concernant l’utilisation de l’HS chez les femmes ayant des antécédents de cancer du sein, ce document examine les alternatives à l’œstrogénothérapie substitutive qui peuvent aider à résoudre les problèmes de survie spécifiques tels que le SGUM, dans ce groupe de femmes.

Alternatives au traitement hormonal substitutif

Plusieurs alternatives à l’utilisation de l’hormonothérapie substitutive ont été proposées aux femmes ayant déjà reçu un diagnostic de cancer du sein. 

1. Les moyens médicaux

1.1. Plasma autologue riche en plaquettes et acide hyaluronique (Cellular Matrix)

Une étude multicentrique, randomisée, contrôlée et ouverte, de 144 femmes a constaté que le gel vaginal à l’acide hyaluronique était efficace pour améliorer la sécheresse vaginale chez les femmes ménopausées14.

Une récente étude clinique de phase 2 a suggéré que l’administration intrapéritonéale d’une combinaison de plasma autologue riche en plaquettes et d’acide hyaluronique semblait améliorer le SGUM chez les femmes ayant déjà eu un diagnostic de cancer du sein15. Les chercheurs ont signalé une augmentation significative du volume des sécrétions vaginales après le début du traitement.

La qualité de vie sexuelle des participantes a également été significativement améliorée, comme le montre la diminution du score de détresse sexuelle féminine un, trois et six mois après le traitement par plasma autologue riche en plaquettes et acide hyaluronique15. Voir la vidéo: youtube.com/watch > CellularMatrix INTIMACY

Le plasma riche en plaquettes du patient combiné à l’acide hyaluronique pour la régénération de la peau et des muqueuses.

TRAITEMENT DU SYNDROME GÉNITO-URINAIRE DE LA MÉNOPAUSE (SGM) :

– Nouvelle vascularisation stimulée par la libération du facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF).
– Augmentation de l’élasticité grâce à une nouvelle synthèse de collagène et d’élastine.
– Diminution globale de la douleur et de l’inconfort.
GSM : Ensemble de symptômes et de signes associés à une diminution des oestrogènes.
– Symptômes génitaux : – Sécheresse – Brûlure – Irritation.
– Symptômes sexuels : – Manque de lubrification – Malaise / douleur -Fonctionnement altéré.
– Symptômes urinaires : – Urgence – Dysurie – Infections urinaires récurrentes.
La matrice cellulaire est également évaluée pour le lichen sclérosant, la bartholinite, les cicatrices de césarienne, les cicatrices d’épisiotomie et les traitements des vergetures.

1.2. La thérapie laser vaginale

La thérapie laser a récemment été proposée comme traitement viable pour le SGUM. L’utilisation du dioxyde de carbone vaginal pour les symptômes liés à la ménopause est quelque peu nouvelle et très peu d’études ont exploré son efficacité 12 semaines seulement après la thérapie16-1. Une étude pilote à bras unique a démontré que le laser au dioxyde de carbone vaginal améliorait les symptômes de l’AVV et la fonction sexuelle16. En outre , une revue systématique comprenant six études non randomisées a suggéré que le laser à dioxyde de carbone vaginal pourrait améliorer la santé vaginale des femmes ayant reçu un diagnostic de cancer du sein19.

Le laser CO2 utilisé pour redessiner l’épithélium vaginal active les proteins du choc thermique qui à leur tour activent les facteurs de croissance qui augmentent la vascularisation, le collagène, la production de la matrice extra-cellulaire et l’épaisseur de la muqueuse vaginale20. Récemment, l’essai VeLVET a été mené pour comparer la sécurité et l’efficacité de la thérapie laser avec l’œstrogène vaginal après six mois de suivi21. Les enquêteurs ont constaté que les femmes du groupe traité au laser et du groupe ayant reçu des œstrogènes vaginaux présentaient des améliorations comparables des symptômes GSM et de la fonction sexuelle après six mois de suivi.

Environ 70 à 80 % des femmes des deux groupes ont déclaré être satisfaites ou très satisfaites de leur option de traitement.  Aucun événement indésirable grave n’a été signalé par les participantes.

Le laser erbium:YAG a aussi été testé de manière satisfaisante dans le SGUM, montrant à long terme une plus grande efficacité que l’oestriol22.

1.3. Utilisation intravaginale de gels ou de crèmes à l’œstrogène

L’utilisation de gels et crèmes à l’œstrogène apporte un soulagement significatif chez les patientes souffrant de SGUM. Le principal souci est la sécurité de ce traitement, car le passage systémique des œstrogènes se fait à travers la muqueuse vaginale. Plusieurs études suggèrent l’innocuité de ce traitement23,24En effet, les taux systémiques d’œstrogènes restent très bas et le risque de récidive du cancer n’est pas significativement élevé pour des doses d’oestriol de 0,25 mg et d’œstradiol entre 12,5 et 25 µg. Les aspects qui rebutent certaines patientes sont le caractère jugé « salissant » de l’administration, l’applicateur réutilisable peu hygiénique et le dosage approximatif car il n’existe pas souvent de doseur, ce qui est problématique dans notre population25L’administration est habituellement quotidienne durant les deux premières semaines, puis bi-hebdomadaire pour la période d’entretien.

Des ovules intra-vaginaux d’œstradiol dosées à 4µg sont également utilisés en toute sécurité chez les survivantes de cancer du sein25Ils offrent l’avantage d’avoir un dosage précis et une application plus aisée. Sur le même principe, il existe des anneaux vaginaux qui libèrent de manière prolongée de l’estradiol à raison de 7,5µg par jour et qui peuvent rester en place pendant 90 jours25Cette hormonothérapie locale doit être utilisée uniquement lorsque les méthodes non hormonales ne marchent pas, et si possible pendant une période limitée.  L’usage au long cours peut en être fait chez des patientes sous tamoxifène ou raloxifène22,26,27. Ces derniers bloquent l’éventuel effet œstrogène en cas de passage systémique significatif. L’hormonothérapie doit être évitée chez toute patiente avec un saignement vaginal non étiqueté.  De même, un saignement qui apparaît sous hormonothérapie intravaginale doit en imposer pour une investigation sérieuse (imagerie, biopsie de l’endomètre).

1.4. Modulateurs spécifiques des récepteurs à œstrogènes (SERM)

Ces molécules sont des agents non stéroïdiens qui exercent une pléthore d’effets agonistes ou antagonistes de l’œstrogène sur les organes-cibles. Seul l’ospemifène est utilisé pour l’instant dans la prise en charge du SGUM (60 mg/jour), notamment dans le traitement de la dyspareunie modérée à sévère.  Il améliore la maturation de la muqueuse vaginale et acidifie le pH25.

Quant à lui, le tamoxifène a des effets variés sur le vagin et peut causer de la dyspareunie, une augmentation des pertes blanches ou une sècheresse vaginale28.

Le raloxifène et le bazedoxifène n’ont pas d’effet direct sur le vagin.

Toutefois, combinés aux œstrogènes équins (20/0,45 mg par jour), ils ont amélioré significativement les signes et symptômes du SGUM sans causer d’hyperplasie endométriale29.

1.5. Déhydroépiandrostérone vaginal (DHEA)

Le DHEA est une pro-hormone dans la biosynthèse de la testostérone et de l’œstradiol. Des essais ont montré son efficacité sur les symptômes du SGUM (dyspareunie, indice de maturation vaginale, pH). Le DHEA exercerait ses effets vaginaux par une conversion in situ en testostérone et œstradiol. Les taux sériques ne s’en trouvent pas élevés car ces produits seraient localement inactivés30.  Il constitue donc une alternative plus sûre aux œstrogènes locaux chez les survivantes du cancer du sein.  De plus, comme l’aromatase n’existe pas dans l’endomètre, le DHEA n’exerce aucun effet prolifératif sur ce dernier31.

2. Les moyens non médicaux

2.1 Éducation

Les femmes doivent être éduquées sur les changements qui surviennent du fait de la baisse des œstrogènes. En effet, beaucoup de patientes ignorent ces changements et de ce fait ne peuvent pas rechercher l’aide médicale appropriée. Elles doivent savoir que les symptômes et signes du SGUM ne régresseront pas spontanément et connaître les diverses options thérapeutiques qui s’offrent à elles25. 

2.2 Lubrifiants et humidificateurs vaginaux

Ils offrent une solution immédiate au problème de douleur à l’intromission qui est le résultat de la sècheresse vaginale. Les lubrifiants sont utilisés au moment du rapport sexuel tandis que les humidificateurs le sont à distance32.  Il existe des lubrifiants à base d’eau ou de silicone. Les premiers ne tachent pas et sont mieux tolérés que les derniers.  Toutefois, l’efficacité des lubrifiants dépend leur osmolarité. Une osmolarité supérieure à 1200 mOsm/kg est associée à des irritations, une dermite de contact et de la cytotoxicité32.

Les humidificateurs augmentent l’hydratation de la muqueuse vaginale en y adhérant, imitant les sécrétions vaginales. Ils contiennent aussi des additifs qui abaissent le pH et affectent l’osmolarité32.

2.3. Utilisation de vibromasseurs et dilatateurs vaginaux

Ils permettent de maintenir la fonction sexuelle en étirant les tissus vaginaux et vulvaires. En effet, ils stimulent ces tissus et y augmentent le flux sanguin, que les patientes aient un partenaire sexuel ou pas25. Les femmes qui ont du vaginisme peuvent à l’aide de ces dispositifs à de la relaxation consciente faciliter la reprise d’une activité sexuelle pénétrative33.

2.4. Rééducation du plancher pelvien

La physiothérapie doit être idéalement guidée par un professionnel spécialisé dans les pathologies pelviennes. Elle est indiquée pour les femmes qui présentent une hypertonie des muscles pelviens causée par une activité sexuelle douloureuse secondaire au SGUM34.

2.5 Lidocaïne topique

La lidocaïne aqueuse à 4% appliquée dans le vestibule vulvaire quelques minutes avant le rapport sexuel diminue significativement la douleur de la pénétration. Elle peut être utilisée comme adjuvant des autres mesures (lubrifiants, humidificateurs, rééducation)35.

Conclusion

Le syndrome génito-urinaire de la ménopause est une conséquence du traitement du cancer du sein qui prive l’organisme de son apport d’œstrogènes.

Il pose un problème de prise en charge car toutes les modalités incluant les œstrogènes doivent être soit écartées soit minutieusement pesées sur la balance risques/bénéfices.

Toutefois, il existe de multiples autres solutions qui permettent à la plupart des patientes de trouver la formule qui leur est adaptée.

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